【醫(yī)家】熊旭東
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】痰、肺熱、咳嗽、傷陰、氣急、痰熱、肺炎、胸悶、發(fā)熱、痰熱壅肺、脈滑數(shù)、熱病、舌紅苔薄黃、濕、黃白相間、肺失清肅、舌紅苔黃、脈弦細(xì)數(shù)、氣機(jī)不利、咯痰黃稠、余熱未清、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)弦、苔黃膩、苔薄白、濕啰音、熱咳嗽、神清、水腫、中風(fēng)、潤(rùn)肺、舌紅、痰少、溫病、風(fēng)毒、瀉火、痰黃、哮、虛、喘、
【內(nèi)容】
張某，男，78歲，退休。2007年8月20日因“咳嗽伴發(fā)熱7日”就診。

7日前，患者受寒后出現(xiàn)咳嗽、咯痰黃稠，伴發(fā)熱，體溫最高38.1℃，時(shí)氣急胸悶，未就診，自服抗生素及止咳劑（頭孢地尼、鹽酸氨溴索等）癥情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。
體檢：神清，反應(yīng)稍遲鈍，氣略促，聽(tīng)診提示兩肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，未及明顯哮鳴音，心率100次/分鐘，律齊，腹部體檢無(wú)特殊，雙下肢無(wú)水腫，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。輔助檢查：白細(xì)胞12.5×109/L，中性粒細(xì)胞91.3%。胸部×線檢查顯示左下肺片狀浸潤(rùn)性陰影。
【診斷】中醫(yī)：肺熱?。ㄌ禑巅辗危?；西醫(yī)：重癥肺炎。


【治則與處方】清宣肺熱，化痰降逆。處方：


生石膏（先煎）30g，杏仁12g，桑白皮15g，桔梗10g，象貝母，黃芩15g，魚(yú)腥草20g，生大黃（后下）6g。7劑。
（二診）體溫平，咳嗽緩解，痰量減少，痰色黃白相間，無(wú)氣急胸悶，肺部聽(tīng)診可及散在濕啰音，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。痰熱漸減，肺陰漸傷，治以清瀉肺熱，滋養(yǎng)肺陰。處方：


生石膏（先煎）30g，黃芩15g，枇杷葉12g，沙參10g，桑白皮10g，杏仁10g，魚(yú)腥草30g，桔梗3g，麥冬10g，五味子5g，玄參10g，炙甘草6g。7劑。


【治療效果】發(fā)熱咳嗽癥消失，咯痰少，色白，易咯出。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。肺部聽(tīng)診呼吸音略粗糙，未聞及干濕性啰音，血常規(guī)檢查正常。胸部×線檢查顯示兩肺未見(jiàn)明顯異常。臨床治愈。

【按語(yǔ)】該患者因中風(fēng)后正氣衰，風(fēng)熱病毒乘虛犯肺，熱壅肺氣，肺失清肅，故咳嗽痰黃；正邪交爭(zhēng)故發(fā)熱，痰熱壅盛，氣機(jī)不利，故胸悶氣急；舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)均為痰熱之象。本著急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，目前患者以肺熱壅甚為急，根據(jù)“毒寓于邪，毒隨邪入，熱由毒生，變由毒起”的溫病學(xué)發(fā)病觀點(diǎn)，治療肺炎的首要措施是祛邪解毒。故治以清宣肺熱，化痰降逆。方中桑白皮、石膏宣肺清熱，石膏劑量大于桑白皮，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪，肺氣肅降有權(quán)；杏仁平喘降肺氣，助桑白皮、石膏清肺降逆；桔梗宣肺化痰止咳；黃芩、魚(yú)腥草、象貝清肺瀉火，專治痰熱壅肺。據(jù)肺與大腸相表里的原理，用生大黃通腑瀉熱，使邪熱自下而去。傷陰耗液是肺炎常見(jiàn)的病理特征，傷陰的結(jié)果，往往會(huì)導(dǎo)致各種變證的產(chǎn)生。所以初期清熱就是救陰的重要手段。后期，余熱未清，氣陰已傷，故去大黃，并減輕桑白皮，生石膏用量，以防傷陰，酌加枇杷葉、炙甘草以潤(rùn)肺化痰，沙參、麥冬、五味子、玄參以清熱養(yǎng)陰，益氣生津。
（熊旭東醫(yī)案，施榮整理）