【醫(yī)家】張煒
【出處】橘井流芳——上海曙光醫(yī)院經(jīng)典醫(yī)案賞析
【關(guān)鍵詞】咳嗽、痰、瘀、陰虛內(nèi)熱、口干、肺炎、脈弦細(xì)、發(fā)紺、口苦、口唇、舌苔薄白少津、濕熱、神清、汗出、肺虛、虛熱、血瘀、肺痿、喘、淋、舌紅苔薄、肺陰不足、舌質(zhì)淡紅、陰虛肺熱、氣上沖、面色紅、咳痰、噴嚏、熱利、舌脈、脹滿、痰涎、外感、畏寒、虛火、咽癢、瘀血、潤(rùn)肺、吐、
【內(nèi)容】
魏某，女，43歲。2011年3月7日因“咳嗽咳痰半年余”就診。
患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)外院診治為間質(zhì)性肺炎，平時(shí)服用激素治療，效果一般，患者懼長(zhǎng)期服用激素產(chǎn)生副作用多，故至中醫(yī)門診治療。自訴咳嗽頻繁，夜間明顯，伴咳唾涎沫，偶可聞及喘鳴，無氣上沖感，無外感癥候，口干，無口苦，納食可，夜寐安，二便調(diào)，平素畏熱易汗出。
體檢：神清氣平，顏面色紅，口唇無發(fā)紺，無咽部紅腫，無扁桃體腫大，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩下肺可聞及veclo啰音，心率78次/分鐘，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。舌苔薄白少津，舌質(zhì)淡紅，脈弦細(xì)。


【診斷】中醫(yī)：肺痿（陰虛內(nèi)熱）；西醫(yī)：間質(zhì)性肺炎。
【治則與處方】清熱養(yǎng)陰，化痰止咳。處方：

天竺子9g，臘梅花9g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，生甘草9g，開金鎖1 5g，木蝴蝶6g，薄荷（后下）6g，炒白術(shù)15g，炙紫菀12g，炙款冬花12g，僵蠶9g，蟬蛻6g，射干9g，馬勃（包煎）6g，白果6g，黃荊子9g，橘葉9g，橘絡(luò)3g，橘紅6g，甜杏仁9g，絲瓜絡(luò)6g，牡丹皮9g，丹參9g，景天三七15g，地骨皮9g，穞豆衣9g，生地9g，蘆根15g，前胡9g。7劑。
〈二診〉患者咳嗽明顯減輕，少有嗆咳，運(yùn)動(dòng)后明顯，咳唾少量涎沫，夜間口干，無口苦，時(shí)有噴嚏，畏熱，手心紫紅，無畏寒，納食可，夜寐安，二便調(diào)。查體：神清氣平，顏面潮紅，口唇無發(fā)紺，無咽部紅腫，無扁桃體腫大，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，兩下肺可聞及veclo啰音，心率72次/分鐘，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。舌紅苔薄少津，脈弦細(xì)。患者癥狀減輕，陰虛內(nèi)熱之證仍在，原方加大養(yǎng)陰清熱之力，減去款冬花、胖大海。處方：


天竺子9g，臘梅花9g，炒谷芽15g，炒麥芽15g，生甘草9g，開金鎖15g，木蝴蝶6g，胖大海3g，薄荷（后下）6g，炒白術(shù)15g，炙紫菀12g，前胡9g，僵蠶9g，蟬蛻6g，射干9g，馬勃（包煎）6g，白果6g，黃荊子9g，橘葉9g，橘絡(luò)3g，橘紅6g，甜杏仁9g，絲瓜絡(luò)6g，牡丹皮9g，丹參9g，景天三七15g，地骨皮9g，穞豆衣9g，生地15g，蘆根15g，南沙參15g。7劑。
〈三診〉患者諸癥大減，稍有胃部灼熱飽脹感，余無明顯不適，查體：肺部veclo啰音較前減輕，綜上方加徐長(zhǎng)卿、莪術(shù)、龍葵各9g除胃部濕熱脹滿。7劑。

【治療效果】患者偶有咳嗽，咳唾涎沫明顯減少，畏熱汗出已不明顯。
【按語】間質(zhì)性肺炎是“彌漫性間質(zhì)性肺疾病”即“間質(zhì)性肺疾病”的簡(jiǎn)稱。中醫(yī)根據(jù)本病癥狀特點(diǎn)多歸于“肺痿”范疇，認(rèn)為本病總由肺虛，津氣大傷，肺失濡養(yǎng)，以致肺葉枯萎，其病位在肺，然與脾胃腎三臟密切相關(guān)。本案患者肺陰不足，內(nèi)生虛熱，虛火灼肺，故見咳嗽，肺虛津液部散失常，則見咳吐濁痰涎沫，口干、畏熱、顏面潮紅均為陰虛肺熱之證，舌脈亦為佐證。本病雖未見明顯血瘀之相，然結(jié)合現(xiàn)代血瘀證微觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，知本病必內(nèi)有瘀血。故治療當(dāng)養(yǎng)陰清熱，止咳化痰，佐以活血化瘀。方中天竺子、臘梅花、馬勃、木蝴蝶，均有清肺止咳之功，胖大海清熱利咽、薄荷、蟬蛻、僵蠶清宣疏風(fēng)止咳，紫菀、冬花亦為止咳化痰常用藥對(duì)，甜杏仁潤(rùn)肺止咳，射干有消痰利氣之功，白果、黃荊子均有化痰平喘止咳之功，橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)以絡(luò)通絡(luò)，地骨皮、穞豆衣擅清肺中虛熱，景天三七活血化瘀，牡丹皮、丹參清熱涼血、活血化瘀，上四藥為張氏臨床常用藥對(duì)，橘紅善于化痰止咽癢，生地養(yǎng)陰清熱，且《本經(jīng)》載有祛瘀之功，蘆根生津止渴，佐以炒谷麥芽、白術(shù)健脾助運(yùn)，有培土生金之功。全方用藥輕靈，清熱無寒涼傷肺之弊，扶正而無滋膩礙胃之嫌，全面照顧本病之復(fù)雜病機(jī)，故能收到很好效果。二診咳嗽以緩解，然陰虛內(nèi)熱之相明顯，故加大生地用量，更加用南沙參增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力；三診患者諸證明顯減輕，稍有胃部灼熱飽脹感，效不更方，故守方加用徐長(zhǎng)卿、龍葵清胃府濕熱，莪術(shù)行氣除滿，囑其常服，以期控制疾病進(jìn)展。
（張煒醫(yī)案，劉志勇整理）