【醫(yī)家】丁光迪
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關鍵詞】咽喉腫痛、喉痹、痛、咽喉炎、熱毒、發(fā)熱、外感、痰、虛陽上浮、情緒急躁、舌苔薄白、舌質(zhì)暗淡、風熱上犯、慢性咽炎、虛火上炎、咽喉不利、咽喉干燥、咽喉紅腫、咽部不適、形寒肢冷、陰虛陽亢、咽喉癢、咽喉腫、鼻竇炎、脈浮數(shù)、感冒、脈弦、表證、唇赤、紅暈、多疑、惡寒、膽火、內(nèi)傷、顴紅、少寐、背冷、苔薄、腫痛、痰多、無汗、咽癢、炎癥、瘀熱、郁熱、身困、郁、
【內(nèi)容】
張某，女，32歲。
初診：1991年10月15日。
主訴及病史：患慢性咽喉炎多年，總感頸咽部不適，反復急性發(fā)作，癥狀加重。每作需一二十天，影響生活和工作。近4天來又急劇復發(fā)，咽喉腫塞，氣息不利，局部干灼作癢哽痛，自感咽喉壁如撕破，不能吃干硬食物，飲食過熱過冷均不適。周身不舒，形寒背冷，發(fā)熱，體溫38.5℃，無汗。夜分嗆咳頻作，妨礙睡眠。語言微有嘶音。情緒急躁。中西藥欠效。
診查：咽喉部紅腫較甚，延及上腭緋紅，表皮有破損。面色赤，顴紅唇赤。舌苔薄白，質(zhì)淡尖赤，脈浮數(shù)有弦意。
辨證：病屬喉痹。證由風邪上犯、郁熱化毒、壅塞關隘所致。但雖為新感，引動宿疾，兼夾相火，而肺腎陰傷，陰虛陽亢，脈見弦數(shù)，未許小視。
治法：清咽解毒，先解其表，以清咽桔甘湯加味。
處方：苦桔梗7g生甘草7g升麻7g炒牛蒡子10g（杵）淡豆豉10g薄荷5g（上二味同打）炙僵蠶10g蟬衣7g馬勃7g（包煎）板藍根15g蚤休15g玄參15g地骨皮15g鮮枇杷葉10g（去毛包煎）3劑另元明粉每日5g，水溶，頻頻含漱，不要咽下。
二診：藥后得微汗，惡寒已解，發(fā)熱亦減，體溫37.5℃，身困見舒，嗆咳亦少。但咽喉腫痛尚存。是風邪初解、熱毒逗留。原議增損，側(cè)重清咽。
處方：原方去牛蒡子、豆豉、薄荷，加射干10g、黃芩10g、赤芍15g。3劑。元明粉水液含咽，少少咽下。
三診：咽喉腫痛大減，嗆咳幾平，飲食亦已順利，大便通行，并得安眠。惟咽喉尚似干灼，聲音未全清爽，視之咽壁紅暈尚留殘跡。苔薄質(zhì)嫩紅，脈弦已和。熱毒得泄，陰未盡復，氣化亦欠宣利，轉(zhuǎn)為清潤養(yǎng)陰，廓清余邪。
處方：南北沙參各15g麥冬15g鮮蘆根30g苦桔梗7g生甘草5g升麻5g炙僵蠶10g蟬衣7g馬勃7g（包煎）玄參15g地骨皮15g赤芍15g絡石藤10g 3劑
四診：諸癥全平，咽喉爽利，精神亦振。據(jù)述這次是急性發(fā)作見效最爽快的。愛為清潤善后。
處方：苦桔梗5g甘草4g枇杷葉10g（去毛包煎）蘆根15g煎湯代茶，3劑
按語：慢性咽喉炎患者常感咽喉不利，干灼癢痛，易于感冒。感邪則急性發(fā)作，癥狀加重，成為喉痹的類證，纏綿不已，并無特效藥。據(jù)臨床經(jīng)驗，擬用清咽桔甘湯一方，屢能奏效。前人對此，早有很多議論，有的重視肺胃兩經(jīng)，因為喉主天氣，內(nèi)通于肺；咽主地氣，下通于胃。有的強調(diào)少陰少陽，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“一陰一陽結(jié)，謂之喉痹”。有的又言十二經(jīng)中有十一經(jīng)與咽喉關聯(lián)。其因有寒有熱，有外感，有內(nèi)傷，而張子和強調(diào)一個“火”字，如此等等，各有所指，均具參考價值。多年臨床所見，涉及肺胃與少陰少陽的病情，實為多數(shù)；而六淫中，風與火熱亦為主因。因此，所擬方中原是桔梗、甘草、僵蠶、蟬衣、北沙參、麥冬、玄參、地骨皮、鮮枇杷葉九味，專治慢性咽炎的，并根據(jù)臨床變化，加減出入；如急性發(fā)作，即以桔梗、甘草、升麻為主藥，利咽解毒，伍以僵蠶、蟬衣，增強清咽散結(jié)的作用；證由外感而起，必須先解其表，如為風熱上犯，以牛蒡子、豆豉、薄荷散風解表；或為風寒外束，則改用羌活、防風、荊芥，發(fā)汗散風寒，表解則病勢亦緩。邪郁必然化熱，熱壅又易成毒，腫痛必劇，重用清熱解毒之品，以蚤休、板藍根佐升麻，共成清熱解毒之功。對兼夾少陽膽火的，再增黑山梔、黃芩、赤芍，苦以泄熱；赤芍可重用，能夠開泄營分，以解瘀熱。咽喉腫痛為甚，扁桃體亦腫者，加用射干、馬勃、絡石藤、金果欖、青果等一兩味，甚時再加芒硝（一般多用元明粉，水溶含咽，有表證時，不要咽下），清熱消腫。咽喉紅腫見腐點腐斑，或生瘡白頭赤根，有化膿趨勢的，則加用皂角刺、銀花、連翹、大貝母、馬勃、煅石膏等兩三味，化腐消瘡。有的病人兼患鼻竇炎，有膿涕膿痰的，應用白芷、蒼耳子、辛夷、藿香、豬膽汁拌等一二三味。如僅咽癢為甚，則用橘紅（即橘皮去白存紅）、荊芥、馬勃、枇杷葉一兩味，散風清咽。如咽喉腫痛而痰多的，則加用法半夏、大貝母、黛蛤散、天竺黃、鮮荸薺，生萊菔片一兩味，清氣化痰。如情緒躁急，多疑少寐的，則加用川百合、合歡花、夜交藤一兩味，養(yǎng)陰安神。兼見肺胃陰津受傷，咽喉干燥者，則用北沙參、麥冬、天花粉、鮮蘆根一兩味，生津清潤。如為肺腎陰傷，虛火上炎，則用玄參、地骨皮、生地黃養(yǎng)陰清熱；甚時可用知母、黃柏，堅陰清火。如果咽喉癢痛，局部色泛暗紅，或泛晦黃，舌質(zhì)暗淡，脈見弦細或浮大，大便又時溏薄，形寒肢冷，則病情大異，為陰寒之證，虛陽上浮，不能再用上述藥物，宜改為溫陽祛寒、引火歸原方法。如炮姜、制半夏等分，為細末，醋調(diào)涂敷局部，或用鹽豉搗和丸如杏仁大，含咽；或用上肉桂末、杏仁泥或甘草調(diào)和，煉蜜為丸含咽；或用蜜附片含咽均可；再以肉桂末或吳茱萸末敷貼足心，則效更佳。總之，此病每為慢性炎癥與急性發(fā)作反復進行，用藥時，對前者應側(cè)重清咽養(yǎng)陰，對后者側(cè)重清熱解毒。病情輕重亦大有等差，輕的可藥味少而用量亦輕；重的則反是。同時，慢性者病程較長，急性者病變急重，亦應根據(jù)病情，突出重點，不要面面俱到，即在同類諸藥中亦應精選品種，或交替使用，如清熱解毒，可先取蚤休、板藍根，再用銀花、連翹，或射干、金果欖等，靈活變通，不要一成不變，始可提高療效。