【醫(yī)家】鄧鐵濤
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】痛、紅斑、虛、虛損、皮肌炎、水腫、有齒印、舌質(zhì)暗、肉痿、苔白、壓痛、瘀、肌膚失養(yǎng)、肌肉酸痛、倦怠氣短、發(fā)熱疼痛、氣血虧虛、瘀阻脈絡(luò)、陰虛內(nèi)熱、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦滑、脈細(xì)、低熱、發(fā)熱、乏力、肺虛、壅滯、炎癥、舌邊、久病、脈弦、內(nèi)熱、脾虛、氣虛、大熱、濕、郁、痿、
【內(nèi)容】
胡某，男，41歲。
初診：1981年12月4日。
主訴及病史：患者于8年前額部、眼瞼、雙顴出現(xiàn)水腫性淡紫色紅斑，繼而手臂掌背皮膚均出現(xiàn)紫紅色斑片，手指壓痛，肌肉酸痛，甚則軀干四肢肌痛無力，不能自持倒地，時(shí)有發(fā)熱。曾在香港某醫(yī)院住院檢查治療，確診為“皮肌炎”，給予激素治療，癥狀一度緩解，但激素減量后，癥狀反復(fù)，被迫加量服用激素。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生曾斷言須終身服用激素，帶病延年。病者因苦于激素的種種副作用，遂于1981年12月4日專程求治于余。
診查：診見全面部及手背滿布淡紅色紅斑，手部肌肉壓痛（＋），雙手握力減弱，雙上肢抬舉活動(dòng)尚可，但覺費(fèi)勁，四肢肌肉時(shí)覺酸痛，倦怠氣短，時(shí)有低熱，舌質(zhì)暗嫩有齒印，苔白，脈弦滑細(xì)，略數(shù)。
辨證：氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)，陰虛內(nèi)熱。
治則：益氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)肌膚，佐以養(yǎng)陰清熱。
處方：北黃芪20g五爪龍30g雞血藤30g云苓15g白術(shù)15g懷山藥15g丹參15g甘草6g旱蓮草12g女貞子12g囑顯效后將激素逐漸減量。
二診：1982年1月8日。服上方藥34劑，紅斑逐漸消退，面部紅斑已局限于前額及雙顴，雙手掌指關(guān)節(jié)略紅，無觸痛，肌痛消失，雙手有力，已無倒地現(xiàn)象。舌質(zhì)暗嫩，苔白，脈弦略數(shù)。初見成效，藥已對(duì)證，治守前法。按上方白術(shù)減至12g，丹參增至20g。
三診：4月2日。服上方藥至今，紅斑完全消失，唯尚有少許色素沉著，肌力已增，活動(dòng)自如，無肌痛及觸痛，自覺良好。強(qiáng)的松已減至每日5mg。舌質(zhì)淡紅，舌邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)，寸尺弱。按二診方加地骨皮12g，每晚加服六味地黃丸12g。并囑繼續(xù)減少激素用量?；颊邎?jiān)持用上方治療至1982年底，并于1982年10月底停用激素，病情穩(wěn)定，未見反復(fù)。1983年至1984年間均按益氣養(yǎng)陰活血之治療原則，并以二診處方為基本方加減論治。以每周服藥二三劑至一二劑以鞏固療效。1985年8月來訪，自述已停用激素2年余，自覺一切良好，曾再到香港某醫(yī)院復(fù)查，血、尿均告正常。觀其面色正常，無紅斑及色素沉著，四肢活動(dòng)自如，無肌痛及觸痛，肌力如常人，病已基本告愈。為鞏固療效計(jì)，仍需間斷服藥。
處方：五爪龍30g黃芪15g丹參15g旱蓮草15g鱉甲30g（先煎）懷山藥15g太子參30g北沙參18g女貞子15g百合18g丹皮12g甘草6g囑其根據(jù)情況每月服藥數(shù)劑以為調(diào)養(yǎng)之用。
按語：皮肌炎一病，屬結(jié)締組織疾病。其病因目前尚未明了。以臨床癥狀看，筆者認(rèn)為多屬于中醫(yī)“虛損”病的范疇。所謂“虛損”病，簡(jiǎn)而言之就是指人體“正氣”虛損，包括形質(zhì)虧損和功能虛衰兩方面，在治療上則以“補(bǔ)虛益損“、“扶正固本”為主要治療大法?！捌ぜ⊙住被颊叽蠖季貌±p綿難愈，這說明其正氣虛敗不能杭病，典型患者除皮損水腫外，還見渾身乏力、肌肉痿軟、精神委靡等形體受損之見癥，這是虛損病立論的重要依據(jù)。此病所虛，虛于氣陰；所損，損于脾肺之陽氣與肝腎之精血。脈絡(luò)失于溫煦濡養(yǎng)，血絡(luò)滯留，郁阻成瘀，故肌膚疼痛，紅斑出現(xiàn)；脾虛不能運(yùn)四旁，肺虛不能朝百脈而主皮毛，水濕停滯于腠理之間，故皮膚水腫；肌肉失于后天之養(yǎng)，故痿軟無力；水火不濟(jì)，虛陽無根，浮越于上，故首先犯頭面而見皮損紫紅；水不濟(jì)火，加上瘀阻脈絡(luò)，故熱從內(nèi)生。根據(jù)上述的病機(jī)辨證，便擬訂補(bǔ)氣養(yǎng)血，滋陰清熱，佐以活血通絡(luò)為主要治則的“論治”。處方以黃芪、五爪龍、白術(shù)、懷山藥、云苓、雞血藤等益氣生血；以二至丸養(yǎng)陰清熱；以六味地黃丸益精養(yǎng)血；以丹參、雞血藤活血通絡(luò)，故取得較為滿意的療效。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，皮肌炎雖屬“虛損”病，具有“虛損”病的一般共性，但亦有其特有的個(gè)性。筆者認(rèn)為本病的病位其本在臟腑陰陽，其標(biāo)在肌膚絡(luò)脈，其“本”屬虛，其“標(biāo)”屬實(shí)，“本”為主要矛盾，“標(biāo)”為次要矛盾。如只理本而不治標(biāo)，則延誤病情，如只治標(biāo)而不理本，則治療終要失敗。因而施治時(shí)，在調(diào)養(yǎng)臟腑陰陽的前提下，應(yīng)兼予活血通絡(luò)以治肌膚絡(luò)脈。筆者喜用雞血藤配丹參，以達(dá)此目的。雞血藤既可通絡(luò)又可養(yǎng)血，丹參既可活血又可涼血清熱，兩者配合，恰到好處。另外，除考慮疏通肌膚絡(luò)脈，還應(yīng)考慮濡養(yǎng)肌膚，但在選取補(bǔ)益藥時(shí)，應(yīng)選用走而不守的黃芪、五爪龍、雞血藤，并重用之，而不選用人參、熟地、黃精等壅滯膩胃之品。在治療上述病例的中后期，將白術(shù)減量亦同此理。此外，在補(bǔ)益臟腑陰陽虧損時(shí)，補(bǔ)氣與養(yǎng)陰應(yīng)有輕重緩急之分。《內(nèi)經(jīng)》云：“形不足者，補(bǔ)之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味?！薄捌ぜ⊙住背跗鸲嘁娖p及肌痛、肌肉痿軟無力等“形不足”的證候，所以在治療的第一階段應(yīng)偏重于補(bǔ)氣、活絡(luò)，故在治療前期用黃芪、五爪龍、白術(shù)、云苓、懷山藥等大隊(duì)補(bǔ)益氣分的藥物，而只用二至丸以顧及陰分。待病情穩(wěn)定，脾之運(yùn)化功能有所恢復(fù)時(shí)，亦即在第二階段才用六味地黃丸以益精養(yǎng)血，以達(dá)“精不足者，補(bǔ)之以味”之目的。筆者還認(rèn)為此病多有內(nèi)熱，不宜使用大溫大熱的補(bǔ)益藥物。更應(yīng)注意的是，不要因有皮損紅斑、腫膿、發(fā)熱疼痛，又囿于西醫(yī)所謂“炎癥”而治以苦寒清熱、利水消腫、祛瘀化斑之法，否則易犯虛虛之弊。