【醫(yī)家】董廷瑤
【出處】董廷瑤醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】痢、痢疾、便泄、脾虛、郁、舌苔厚膩、冷實(shí)不消、里急后重、四肢厥冷、面色白、身熱、脈伏、腹軟、濕、脾陽不振、寒熱錯(cuò)雜、高熱神昏、脈象細(xì)數(shù)、下痢赤白、血壓下降、大便綠、大便溏、脈細(xì)弱、脾陽虛、中毒、滯下、寒熱、積滯、菌痢、下利、舌根、溏泄、脈滑、苔厚、濕熱、納呆、舌脈、舌紅、中氣、熱毒、舌淡、虛、痙、積、吐、
【內(nèi)容】
郭某，女，７歲
初診（１９６１年１０月７日）
急性下痢赤白，兼夾里急后重，日十余行，身熱３９．５～４0℃，神志昏糊，四肢厥冷，面色白，納呆作惡，脈伏微細(xì)（血壓下降），舌苔厚膩。西醫(yī)診斷為中毒型菌痢，大便培養(yǎng)福氏痢疾桿菌。中醫(yī)認(rèn)為積熱蘊(yùn)郁，冷實(shí)不消，內(nèi)閉欲脫也。病情危重，亟須溫脾湯溫通下達(dá)以搶救之。
淡附片４．５克 干姜３克 肉桂１．５克 酒浸大黃９克

元明粉９克 炙甘草３克 黨參６克 當(dāng)歸４．５克


炒白芍９克
一劑
二診（１０月８日）
清晨神志半清，大便綠黏，少能進(jìn)食，舌脈如昨，藥癥尚合，續(xù)與原方，追蹤一劑。
三診（１０月９日）
二進(jìn)溫脾湯后，熱毒外泄，痢次反劇，日十七、十八次之多，赤白黏凍，兼夾綠色。熱度漸降（３８．３℃），神識(shí)清醒，陽回肢溫，吐惡亦止，脈象細(xì)數(shù)，舌紅苔化。癥勢(shì)由重轉(zhuǎn)輕，但郁滯未化，尚須苦寒泄熱。
葛根６克 酒芩６克 水炒川連２克 白頭翁４．５克
川柏４．５克 秦皮９克 馬齒莧９克 銀花炭９克


扁豆花９克 車前子９克
二劑
四診、五診乃以上方去秦皮、川柏加酒赤芍、酒苦參，連服七劑。
六診（１０月１８日）
熱度已平，痢下初和，胃納轉(zhuǎn)佳，但大便溏泄，面足略浮，形體軟弱，舌淡苔厚，脈滑軟數(shù)。此為痢后土虛，脾陽不振也。治擬溫中消滯，以化余濕。
黨參４．５克 焦白術(shù)９克 炮姜２．４克 肉桂１．５克

廣木香２．４克 陳皮３克 川樸３克 楂炭９克


煨葛根６克 酒芩４．５克
二劑
七診
又連五劑。
八診（１０月２５日）
痢疾已除（大便培養(yǎng)多次陰性），腹軟納佳，大便仍溏，兩脈細(xì)弱，舌根尚膩。是脾陽虛耗，須溫運(yùn)兼予固澀以善其后。
黨參４．５克 焦白術(shù)９克 姜炭３克 粳米１５克
山藥９克 煨木香３克 扁豆花９克 石蓮子９克


石榴皮炭９克 赤石脂９克


五劑，服后諸癥皆安而出院。
【按】患兒高熱神昏、痢下赤白、里急后重，為典型的痢疾，病勢(shì)確實(shí)嚴(yán)重。我們?cè)谥委熯^程中，大體上分四個(gè)階段。第一階段從１０月７日起，當(dāng)時(shí)身熱雖高，神志昏沉，但無痙搐，而四肢厥冷、面色白、脈伏微細(xì)、血壓降低、舌苔厚膩；雖似熱深厥深，乃冷實(shí)不消與濕熱的錯(cuò)雜蘊(yùn)郁，而成內(nèi)閉欲脫之象也。用千金溫脾湯寒溫互施、補(bǔ)瀉同用，以桂、附、姜、參、歸、草、芍溫中回陽，調(diào)和氣血；以硝、黃蕩滌積滯，清熱開結(jié)。一劑后神志半清，少能進(jìn)食，下利綠黏；癥情雖無改善，亦未惡化。然此類寒熱補(bǔ)瀉并用的峻劑，若不對(duì)癥，則定生變端矣。實(shí)因病勢(shì)嚴(yán)重，其效不顯；迨二進(jìn)溫脾湯后，即陽回肢溫，神識(shí)清醒，熱勢(shì)亦緩。雖痢次反多，是陽氣得回，而陰寒之邪挾濕滯下泄也。從１０月９日起為第二階段，由于陽回陰消，病情不同，故以葛根芩連合白頭翁湯清熱和痢，參入理氣導(dǎo)滯之品。至１０月１９日痢下已和，胃氣亦動(dòng)，但便泄不化，舌苔仍厚，是痢后脾虛，余滯未盡耳。故以消扶兼施，方用肉桂、理中溫扶，合陳皮、川樸、楂肉、木香、神曲、枳實(shí)等消滯，如此治療一周，這是第三階段。10月25日后胃和苔化，腹部柔軟，而溏泄未止，此緣脾虛腸滑，下焦不固也，故用加味理中參入石榴皮、赤石脂等，以固澀之，直至痊愈，此為最后階段。

綜觀本案，初起之寒熱錯(cuò)雜、病勢(shì)危急，自須膽大心細(xì)、辨證正確。設(shè)用一般套方，恐有暴脫之虞，勢(shì)必不救。在二進(jìn)溫脾湯后陽回?zé)峤?，雖痢次仍多，然已脫險(xiǎn)境。在陽回陰消之下，改用清熱導(dǎo)滯以和其痢；若痢和而便泄者，乃中氣受，余邪未清，則以消扶兼顧。嗣后胃和苔凈腹軟便泄，為脾虛腸滑、攝納無權(quán)，故加固澀之品而健全功。以上治法，按辨證而求因，審因而論治，取得了滿意的療效。