□ 徐春麗 山西省中醫(yī)藥研究院　馮文全 山西中醫(yī)學(xué)院
       教材中的辨證用方是標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的，臨證中的辨證用方是鮮活和靈動的。跟隨山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院高建忠老師抄方，每每能體會到臨證辨證用方的藝術(shù)性，舉例如下。
       楊某，男，29歲。2010年9月11日初診。主訴舌心疼痛3天，無明顯誘因，余無不適，納可，便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，舌苔白，舌心未見異常，脈弦緩。證屬心脾濕阻火郁，治以清心脾、散郁火為法，方用瀉黃散合導(dǎo)赤散加減。處方：藿香10克，防風(fēng)10克，黃芩10克，黃連3克，竹葉10克，生甘草3克。4劑，水沖服（用免煎劑），日1劑，分2次服。藥后痊愈。
       按：該患者表現(xiàn)為舌心疼痛，無明顯誘因，也無其他任何伴隨癥狀，舌象、脈象似乎也不具備典型特異性。如果從直接的辨脈證來看，幾乎無證可辨，類似病例在臨證中并非少見。高建忠臨證，特別重視方證對應(yīng)，但在辨別方證時，又特別重視理論的推導(dǎo)。理論上講，從官竅與五臟對應(yīng)看，舌屬心；從舌與五臟對應(yīng)看，舌心屬脾。患者舌心疼痛，首先考慮心脾病變。舌質(zhì)暗紅，傾向于熱；舌苔白，傾向于濕。把心、脾與熱、濕擱在一起考慮，可以辨為脾濕心火。該患者舌苔偏白，比薄白稍多點，但還沒到膩的程度，脈象弦緩，正常人也會出現(xiàn)該舌象、脈象，即看到這種舌象、脈象，不知道該病人有舌痛癥狀時，會當(dāng)作正常的舌、脈。然而從病理上看，這種舌象在有癥狀時會作為辨證參考的依據(jù)，可以辨為脾濕心火。在臨床上，對于舌象、脈象，正常有其診斷的作用，異常也有其診斷的作用。本案中，脈象沒有典型的脾濕和心火脈象，但反過來，脈象也沒有從反面反對辨為脾濕心火，這對辨證也是有用的。
       瀉黃散和導(dǎo)赤散兩方都出自宋代醫(yī)家錢乙的《小兒藥證直訣》，也都是臟腑辨證論治下的產(chǎn)物。瀉黃散組成：“藿香葉七錢，山梔子仁一錢，石膏五錢，甘草三錢，防風(fēng)四兩”。治療脾熱弄舌。后人擴大其用，治療脾胃伏火所致諸癥。原方劑量比較特殊，防風(fēng)量最大，有認(rèn)為重用防風(fēng)者，是為發(fā)脾中之伏火，又能于土中瀉木也（小兒心、肝常有余）。高建忠將該方的劑量比例適當(dāng)調(diào)整，重用清熱瀉火之品，稍佐辛散之防風(fēng)，配以藿香，常用來治療中上焦?jié)駸嵊艋鸩∽C。本案中，高建忠在調(diào)整劑量的同時，對藥物進行了加減，即因其有溏便之嫌，減去梔子、石膏，加用了黃芩、黃連取其苦燥。導(dǎo)赤散原方：“生地黃、生甘草、木通各等分，為末，每服三錢，水一盞，入竹葉同煎至五分，食后溫服。”用治小兒“視其睡，口中氣溫，或合面睡，及上竄切牙，皆心熱也。”錢乙制此方乃為小兒病證而設(shè)，由于其臟腑嬌嫩，形氣未充，易虛易實，易寒易熱，故治療小兒熱證需時刻顧護正氣，免用苦寒傷伐之品，也需顧護陰液，加用生地黃，清心利水而不傷陰礙胃，頗得兒科制方之要領(lǐng)。本患者為成人，沒有明顯傷陰，故去生地而用黃連。木通使用有諸多講究，高建忠常去而不用。
       學(xué)習(xí)本案，體會有三：一是辨證之巧，于無證中據(jù)理辨出；二是選方之妙，兩方相合恰與證相對；三是用藥之精，兩方加減，藥僅六味。此種用藥的講究，學(xué)自于易水學(xué)派。