咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的癥狀，目前臨床在辨治中都積累了較為成熟的經(jīng)驗，并形成了“咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見”，這對于指導臨床有著非常積極的意義。不過，筆者認為，咳嗽的辨治過程中仍有一些問題需要進一步探討。
       咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病中常見的癥狀，目前臨床在辨治中都積累了較為成熟的經(jīng)驗，并形成了“咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見”，這對于指導臨床有著非常積極的意義。不過，筆者認為，咳嗽的辨治過程中仍有一些問題需要進一步探討。
       外感和內傷
       外感與內傷是呼吸道疾病的永恒話題，外感六淫常常是咳嗽的誘因，內傷七情導致人體正氣虧虛，從而更易于感受六淫，外感與內傷是咳嗽辨治過程中的一對主要矛盾，二者在發(fā)病過程中常常先后發(fā)生或同時存在。我們臨床上把咳嗽人為地分為外感和內傷，針對外感咳嗽常常分為風寒、風濕、風熱、風燥、濕熱等進行辨治；針對內傷咳嗽分為痰濕、痰熱、肝火犯肺、肺脾氣虛、肺腎兩虛等進行分型論治，《中醫(yī)內科學》中提到咳嗽時強調首辨外感、內傷，這樣給人的感覺就是外感咳嗽和內傷咳嗽是兩種截然不同的咳嗽，從而忽視了外感因素和內傷因素其中必然的聯(lián)系：外感咳嗽過程中存在著內傷的因素，如風寒咳嗽存在著對衛(wèi)陽、肺氣的損傷，反復地外感風寒之邪肯定會加重人體五臟陽氣的損傷；內傷咳嗽感受六淫邪氣后癥狀常常會加重，如肺脾氣虛的慢性咳嗽患者更易感受六淫之邪，并且在外感之后癥狀會迅速加重。慢性阻塞性肺病急性加重期的患者，醫(yī)生如果不考慮到其中外感因素和內傷因素的孰輕孰重，從而抓住主要矛盾，同時兼顧次要矛盾，而僅僅單純從外感咳嗽或單純從內傷咳嗽方面進行辨治都帶有片面性，也會影響到治療效果。
       寒與熱
       咳嗽中的寒熱問題至少包括三個方面：
       1．六淫邪氣的寒熱與患者體質的寒熱的關系。風寒之邪侵犯寒性體質的人，毫無疑問，這是風寒咳嗽，甚至可以出現(xiàn)陽虛咳嗽；風寒邪氣侵犯熱性體質的人后，寒郁肌表，內熱受到遏制，可能會出現(xiàn)寒包火的咳嗽；
       2．生活環(huán)境和季節(jié)的寒熱關系對人體的影響。比較典型的就是冬季在寒冷的大環(huán)境和暖氣充足的室內小環(huán)境下發(fā)生的咳嗽，以及夏季炎熱的大環(huán)境和清涼甚至發(fā)冷的空調環(huán)境下發(fā)生的咳嗽，這兩種咳嗽的辨治都要注意到既要分析咳嗽的寒熱性質，也要顧及到患者在大環(huán)境與生活小環(huán)境下頻繁的環(huán)境轉換對疾病和藥效的影響；
       3．肺的特性與疾病的關系。肺的特點就是“肺為嬌臟，不耐寒熱”，不耐寒熱也就易寒易熱。所以在辨治咳嗽的過程中，既要分析疾病的寒熱，也要重視肺為嬌臟、不可過寒、過熱的問題。
       　辨證與辨病
       咳嗽是呼吸科的常見癥狀，許多疾病都可以引起咳嗽。異病同治是辨證的需要，但這絕不是忽視辨病的理由。同樣是痰濕咳嗽，慢阻肺引起的咳嗽和肺癌引起的咳嗽其預后是截然不同的，重視辨病，盡可能地在疾病診斷明確的情況下辨證論治，這是時代對中醫(yī)人的新要求。
       　辨治中的臟腑關系
       咳嗽的臟腑辨治，我們一般習慣于從肺、脾、腎進行辨治，但這不是咳嗽辨治的全部內容。臨床上，從其他臟腑辨治咳嗽同樣應受到重視：
       1．從肝辨治。肝、肺是相克、相侮關系，肺氣虧虛時，肝木常常會乘侮肺金，從而會加重咳嗽，所以辨治咳嗽過程中重視肝的因素是非常重要的。小柴胡湯是疏利肝膽氣機的經(jīng)典方劑，其原文“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，……或咳者，小柴胡湯主之。”四逆散是調和氣機的名方，其原文“少陰病，四逆，其人或咳，……四逆散主之。”二方都提到治療“咳”，臨床上我們可以在辨證的基礎上套用這兩個方劑之一，相信會增加療效。
       2．從腸辨治。咳嗽如果伴有便秘，吳鞠通有個著名的方劑“宣白承氣湯”（生石膏、杏仁、瓜蔞、大黃）就是專門針對肺腸同病這種情況的，臨床上可以借鑒這種思路。
       3．從五臟虧虛辨治。咳嗽日久，反復發(fā)作，正氣日益衰減，這時可以按照“虛勞”的思路辨治，葉天士有用黃芪建中湯辨治“勞嗽”的病案。
       重視古方新用
       對于支氣管擴張（肺癰）屬于痰熱咳嗽者臨床一般喜歡用清金化痰湯（杏仁、瓜蔞、茯苓、枳實、黃芩、膽南星、陳皮、半夏、姜汁），那么治療腸癰的薏苡附子敗醬散（薏苡仁、附子、敗醬草）而不可以用來治療肺癰呢？顯然在合理的加減之后是可以的。對于肺腎兩虛的咳嗽，我們習慣于用麥味地黃丸，但當有人用陽和湯（鹿角膠、肉桂、麻黃、姜炭、熟地、白芥子、炙甘草）治療虛寒咳嗽時，我們不禁感到耳目一新。
       鱉甲煎丸是治療肝硬化、肝纖維化的有效方劑，它能不能用來治療肺纖維化呢？看看它的組成：鱉甲膠、阿膠、蜂房、鼠婦蟲、土鱉蟲、蜣螂、硝石、柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥。其中，鱉甲軟堅散結，土鱉蟲、螳螂通絡散結，都可用于肺纖維化；小柴胡湯的主藥（柴胡、黃芩、黨參、半夏）、桂枝湯的主藥（桂枝、白芍）、厚樸、葶藶子都是肺病常用藥物；尤其是蜂房，對于治療肺間質纖維化在影像學上常常會出現(xiàn)“蜂窩肺”，效果較好。這樣看來，整個鱉甲煎丸從組方上來看，用于肺間質纖維化是有道理的。鱉甲煎丸治療肺纖維化的效果還需要臨床驗證，但是這種軟堅散結、蟲類搜剔通絡的思路肯定是對中醫(yī)藥辨治肺間質纖維化的有益探索。