《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”
       《傷寒論》第103條：“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”
       “柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚（擘）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。”
       后人通常認(rèn)為大柴胡湯組成中有大黃。
       《傷寒論》第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。”
       關(guān)于柴胡加芒硝湯的記載：“柴胡二兩十六銖，黃芩一兩，人參一兩，甘草一兩（炙），生姜一兩（切），半夏二十銖（本云五枚，洗），大棗四枚（擘），芒硝二兩。上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作。”
       從上述兩方證中，我們可以看出，小柴胡湯證如伴見里實證，可在和解的基礎(chǔ)上加用瀉下藥。也就是說，在少陽病基礎(chǔ)上伴見陽明病，治療可用柴胡劑與承氣劑合方加減。至于小柴胡湯用多大劑量，是否減去扶正藥，瀉下藥當(dāng)加用大黃、枳實還是芒硝，或者說是合用大承氣湯、小承氣湯還是調(diào)胃承氣湯，俱當(dāng)隨證治之。張仲景在這里只是（也只能）舉例而言。
       反過來，臨證如見非典型之陽明腑實證，如但見少陽一癥，即不當(dāng)用承氣湯，而宜用柴胡湯與承氣湯合方化裁。
       閱讀前人醫(yī)案是學(xué)習(xí)方證很重要的方法之一。下面三案錄自宋代醫(yī)家許叔微所著《普濟(jì)本事方》一書。
       案1：“記有人患傷寒五六日，頭汗出，自頸以下無汗，手足冷，心下痞悶，大便秘結(jié)。或者見四肢冷，又汗出滿悶，以為陰證。予診其脈沉而緊。予曰：“此癥誠可疑，然大便結(jié)，非虛結(jié)也，安得為陰？脈雖沉緊，為少陰癥，多是自利，未有秘結(jié)者。予謂此正半在里半在表，投以小柴胡得愈。”
       案2：“常記有人病傷寒，心煩喜嘔，往來寒熱，醫(yī)以小柴胡與之，不除。予曰：脈洪大而實，熱結(jié)在里，小柴胡安能去之？仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。三服而病除。”
       案3：“又記有人患傷寒，身熱目痛鼻干，不得臥，大便不通，尺寸脈俱大，已數(shù)日。一夕汗出，予謂速以大柴胡下之。醫(yī)駭曰：陽明自汗，津液已漏，法當(dāng)行蜜兌，何苦須用大黃藥？予謂曰：子只知抱穩(wěn)，若用大柴胡，此仲景不傳之妙，公安能知之？予力爭，竟用大柴胡，二服而愈。”
       案1似陰證，實為小柴胡湯證；案2似小柴胡湯證，實為大柴胡湯證；案3似陽明病，實為大柴胡湯證。
       體會這些醫(yī)案，有助于我們對小柴胡湯證與大柴胡湯證的認(rèn)識。
       筆者臨證治療便秘而發(fā)熱者，每取用小柴胡湯合升降散加減，療效較好。
       如治療李某，男，9歲。2011年6月3日初診。
       發(fā)熱2天，下午及晚上較甚，呈持續(xù)性發(fā)熱，納食減少，不大便，有咽痛、口干，無惡寒，口不苦。舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。證屬陽明積熱，氣機(jī)不暢。治以和暢氣機(jī)，清下積熱為法。方用小柴胡湯合升降散加減。
       處方：柴胡9克，黃芩9克，僵蠶9克，蟬衣9克，姜半夏6克，炒萊菔子12克，生大黃（后下）9克，桔梗9克，生甘草2克。2劑水煎服。
       12小時內(nèi)分4次服完2劑藥，瀉下3次而愈。
       本案似無明顯少陽病見癥，按理，不當(dāng)用小柴胡湯。本案可辨為陽明腑實證，但又非典型之陽明腑實證，熱邪仍處于彌散趨熱。而熱邪彌散，又非白虎湯證。脈現(xiàn)弦象，既不沉，也不洪，可為辨證佐證。此時用藥，在和解的基礎(chǔ)上清瀉，較單治陽明病為優(yōu)。