2004-11-09
       慢性阻塞性肺病（COPD）為慢性的呼吸氣流受阻性疾患，其病變常呈進(jìn)行性而不可逆，并常與對有害刺激發(fā)生的異常炎性反應(yīng)有關(guān)。估計全世界目前至少有5200萬名COPD患者，成為第4位致死病因和第12位致病原因，COPD急性加重（AECOPD）時的表現(xiàn)為明顯氣短和痰量增多或有膿痰。
       ■支氣管擴(kuò)張藥
       這類藥物包括β2-腎上腺素能受體激動劑和抗膽堿藥，以及甲基黃嘌呤（茶堿、氨茶堿）。
       β2-腎上腺素能受體激動劑和抗膽堿藥。已證明該類藥物能明顯改善AECOPD時的氣流。短效的吸入性β2-腎上腺素能受體激動劑和抗膽堿藥曾被推薦優(yōu)先用于AECOPD，若無療效則加用抗膽堿藥。但最近有資料支持先吸入抗膽堿藥作為一線治療，必要時再加用β2-腎上腺素能受體激動劑。許多學(xué)者觀察了在AECOPD中使用兩種和單純使用1種支氣管擴(kuò)張藥的療效后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合吸入沙丁胺醇和異丙托溴胺比兩者單用對嚴(yán)重COPD療效更佳；但也有些學(xué)者觀察到其療效相仿。
       關(guān)于在吸入支氣管擴(kuò)張藥時使用手持霧化器或有刻度的吸入器（meteredd-oseinhaler），有些學(xué)者也做過比較，但結(jié)果是不一致的。不過，對于AECOPD患者，一般在開始發(fā)病時使用β2-腎上腺素能受體激動劑更方便些。
       ■甲基黃嘌呤類藥物
       氨茶堿有口服及靜注兩種劑型，而茶堿只有口服劑型。有人推薦，在治療嚴(yán)重AECOPD時，在用β2-腎上腺素能受體激動劑和抗膽堿藥后，如果病情需要即可加用氨茶堿，但也有人觀察到了不同的結(jié)果。在AECOPD中，一般不推薦使用茶堿。甲基黃嘌呤類藥物能引起多種不良反應(yīng)。因此，氨茶堿只能在使用吸入支氣管擴(kuò)張藥后作為二線治療藥。
       ■皮質(zhì)醇類藥
       全身性皮質(zhì)醇類（CS）藥在AECOPD中的使用越來越普遍，并被一些治療準(zhǔn)則所推薦。最近的一項大規(guī)模臨床試驗表明，皮質(zhì)醇類藥能減少治療失敗的患者數(shù)量且縮短住院日期。英國的一項研究以每日一次30毫克潑尼松龍共口服兩周治療56例住院的AECOPD患者，能增加呼吸量并縮短住院時間，至于用皮質(zhì)醇類藥的治療時間，臨床及文獻(xiàn)是有爭論的。另有一項研究顯示，用皮質(zhì)醇類藥治療8周并不優(yōu)于兩周。因而，對于全身性皮質(zhì)醇類藥用于中度到重度AECOPD患，推薦短時間治療。
       ■抗菌藥
       抗菌藥治療AECOPD的結(jié)果也是互有矛盾的。有研究發(fā)現(xiàn)用抗菌藥治療AECOPD患者能降低復(fù)發(fā)率，但有一些研究發(fā)現(xiàn)用與不用抗菌藥的療效之間并無差別。有的學(xué)者推薦，AECOPD患者除呼吸困難外，還有痰量增多或有膿痰時應(yīng)使用抗菌藥。此外，對選用抗菌藥的種類學(xué)術(shù)上也有不同意見。與AE鄄COPD相關(guān)的主要細(xì)菌為肺炎鏈球菌、流感桿菌等。這些細(xì)菌對于傳統(tǒng)的一線抗菌藥（如阿莫西林、四環(huán)素、增效磺胺甲基異?唑）有耐藥性，故許多學(xué)者都推薦合用二線藥（如頭孢菌素類）、第二代大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。使用這些藥物的最佳時間長短尚不完全明確，但一般可用3～14天。
       ■氧療法/非侵入性正壓通氣（NPPV）
       近來的研究發(fā)現(xiàn)，氧療法對伴有AECOPD的低氧血患者非常有效。許多已發(fā)表的治療準(zhǔn)則都強(qiáng)調(diào)，控制氧的飽和率保持在正常范圍內(nèi)極為重要。氧療法/非侵入性正壓通氣在AECOPD中已證明是有益處的，它不僅可以降低患者對氣管內(nèi)插管的需要，縮短住院天數(shù)，同時還能降低住院患者死亡率。前不久有研究還觀察到它能改善呼吸頻率及血液pH值。因此，血pH值低和高碳酸血癥患者都是使用NPPV的最佳人選。
       ■清除粘液藥物
       這一類藥物包括羧甲司坦、碘化鉀、氨溴索醇、溴已新和多米奧醇，但療效都尚未經(jīng)過隨機(jī)性臨床試驗的證明。有報告指出，物理療法（體位引流、胸部理療、胸部叩擊）可能有益于痰量超過每天25毫升或有大葉性肺不張的患者。