□ 高建忠 山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院
       對一則病案的討論
       張某，女，28歲。2010年11月25日初診。陣發(fā)性咳嗽2月余。病起于空腹飲冷。咳嗽呈陣發(fā)性、連續(xù)性，干咳無痰，咳則胸憋，晚上較白天咳嗽多發(fā)，影響睡眠。口干不喜多飲，納食尚可，大、小便調(diào)。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細弦。證屬寒飲內(nèi)停，肺失宣降。治以溫化寒飲為法，方用小青龍湯加減。處方：生麻黃3克，桂枝3克，干姜3克，細辛3克，姜半夏9克，生白芍9克，五味子9克，生甘草3克。7劑，水煎服。
       12月2日二診：上方服1劑，咳嗽即明顯減輕。現(xiàn)癥見咽干、偶咳，舌苔薄白，脈細弦。治以溫化寒飲佐以利咽。處方：生麻黃3克，炒杏仁12克，干姜3克，細辛3克，五味子9克，射干12克，桔梗12克，生甘草6克。5劑，水煎服。
       藥后無不適，停藥。
       本案為臨證常見病。對本案的辨證論治，我們可以做如下假設。
       用臟腑辨證
       咳嗽日久，干咳無痰，舌質偏暗，舌苔不膩，脈象顯細，可辨為肺陰虛證；咳嗽呈陣發(fā)性，考慮風邪內(nèi)滯；納可、便調(diào)，說明脾胃無損，病在上焦。治療可以考慮以養(yǎng)肺陰為主，兼祛風邪，可選用養(yǎng)陰清肺湯加減。
       本病還可以這樣辨：病證為咳嗽，病起于空腹飲冷，屬冷飲傷肺，肺氣上逆。晚上咳甚屬肺寒，胸憋為胸陽不展，口干為肺不布津。脈沉主里，細弦主飲停、飲郁。綜合分析，證屬寒飲內(nèi)停，肺失宣降。治療當以溫化肺家寒飲為法。治療選方，如考慮到咳嗽呈陣發(fā)性，夾有風邪，可選用小青龍湯；如只考慮溫化寒飲，恢復肺氣宣降，可選用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯。
       用六經(jīng)辨證
       咳嗽日久，晚上較甚，脈象沉而不浮，病變不當在三陽，應在三陰。在三陰病中，既沒有典型的“腹?jié)M”、“自利”之太陰病，也沒有“但欲寐”之少陰病，更沒有“厥熱勝復”之厥陰病。那么，究竟該屬六病中的哪一病呢？也許有人會說，脈證表現(xiàn)不典型是因為夾了飲邪。那么，飲邪是如何辨出來的？顯然單單依據(jù)脈象見弦是不夠的。有人又說，脈象見弦結合久咳，就可辨出飲邪，因久咳多見肺家寒飲。這種辨證仍屬于猜測，憑經(jīng)驗推斷，仍然不能上升到理論層面。還有，即使辨出飲邪，還必需繼續(xù)辨出三陰三陽六病中屬于哪一病合并了飲邪。
       也許有人會說，那還需要辨嗎，那不明擺著是一小青龍湯證嘛！這不屬于典型的六經(jīng)辨證法，這屬于方證對應法。
       用方證對應思維辨證
       本案用方證對應的思維憑直觀感覺很容易辨證為小青龍湯證。唯一不太支持的是，小青龍湯證當有清稀痰，而不是無痰；小青龍湯證脈象當浮或偏浮，而不應沉。但采用方證排除法，如果找不到較小青龍湯證更為合適的方證時，可以辨為疑似小青龍湯證，先試用小青龍湯治療以觀變化。
       通過上述分析，我們可以看出，本案用六經(jīng)辨證難度較大。用臟腑辨證和方證對應兩種方法，所用方劑是不一樣的，甚至是背道而馳的。
       從臨床實踐來看，本案用臟腑辨證法，選用養(yǎng)陰清肺湯和苓甘五味姜辛半夏杏仁湯兩方治療，都是可以短期見效的，但都不可能治愈。前者留邪、閉邪，會使病程繼續(xù)延長；后者見效稍慢（較小青龍湯方），且很快會出現(xiàn)口干、咽燥等反應。
       本案選用小青龍湯方，應當是最恰當?shù)倪x方。案中所用首方，從方藥組成看，屬小青龍湯方。但從所用劑量看，很多學者會認為并不是小青龍湯方。因經(jīng)方的組成不單指藥物，也包括劑量。正如清代醫(yī)家陳修園在《傷寒論淺注》中所說：“《傷寒論》及《金匱》方出自上古及伊尹湯液，明造化之機，探陰陽之本，所有分兩、煮法、服法等，差之一黍，即大相徑庭。”
       考小青龍湯方出自《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”論中明言小青龍湯治療“傷寒表不解，心下有水氣。”清代醫(yī)家陳修園在《傷寒論淺注》中說：“此一節(jié)言傷寒太陽之表，而動其里水之氣也。”即后世所說的外邪引動里飲。又說：“本方散心下水氣，藉麻黃之大力，領諸藥之氣布于上，運于下，達于四旁。內(nèi)行于州都，外行于元府，誠有左宜右有之妙。”小青龍湯由麻黃湯加減而來，治療“傷寒表不解”，自然當以麻黃為君藥。金代醫(yī)家成無己在《傷寒明理論》中即指出：“麻黃味甘辛溫，為發(fā)散之主，表不解，應發(fā)散之，則以麻黃為君。”
       既然方中以麻黃為君藥，那么麻黃的用量理應不少于他藥。原方劑量為麻黃、桂枝、芍藥、干姜、細辛、甘草各三兩，五味子、半夏各半升。有學者指出，用小青龍湯，麻黃在方中劑量最大，方能顯出“青龍為神物”之效。
       如果在本案中，依上述用法，麻黃在方中劑量最大，可能的結果是咳嗽頓減而喘、汗并作。因為案中沒有“傷寒表不解”，沒有“傷寒”。本案為內(nèi)傷病，而非外感病，是在空腹陽氣相對不足的情況下冷飲內(nèi)傷所致。
       實際上，小青龍湯原本是治療外感病的，在本案中被移用于治療內(nèi)傷病。既然病在里而不在表，就不需要使用大劑量麻黃、桂枝、細辛去發(fā)表，而只取小劑以溫通陽氣。佐以相對劑量較大而走里的白芍、半夏、五味子，保證了全方作用部位在里而不在表。
       “青龍為神物，最難駕馭。”用得其宜，效如桿影；誤用過用，禍亦旋踵。此為歷代醫(yī)家所共識。劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“……在臨證時對年高體弱、嬰幼兒童，特別是心腎機能虛衰的患者，仍要慎用，恐有拔腎氣、動沖氣、耗陰動陽之弊。對于一般的病人，使用本方也只是在喘咳急性發(fā)作時的救急之法，不可久服多用。且一旦疾病緩解，即應改為苓桂劑溫化寒飲，以善其后。”本案既非急性發(fā)作，也非見效即止，而是連服7劑，并未見任何副作用。因為本案屬內(nèi)傷病，所用小青龍湯已非原方，而是劑量上作了加減，加減為可以較長時間服用的方劑。而上述小青龍湯使用注意和禁忌只適用于治療外感病時。
       關于外感、內(nèi)傷
       那么，什么是外感、內(nèi)傷？外感、內(nèi)傷對經(jīng)方的使用有什么影響？外感、內(nèi)傷，屬中醫(yī)病因學分類范疇。外感，即“感于外”，是指從外感受六淫、疫癘之邪而發(fā)病。內(nèi)傷，即“傷于內(nèi)”，是指由于七情過極、勞逸過度、飲食失調(diào)等致病因素從內(nèi)導致氣機紊亂、臟腑受損而發(fā)病。用中醫(yī)陰陽思維認識，凡病不出此外、內(nèi)二字。《素問·疏五過論篇》：“帝曰：凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。”雖為舉例，同時也說明，在古人最樸素的認識中，發(fā)病原因有二，一是“中邪”，二是“內(nèi)生”。中邪即外感，內(nèi)生即內(nèi)傷。
       應當說明的是，中醫(yī)的發(fā)病是正氣與邪氣相互作用的結果，中醫(yī)的病因主要是“審證求因”的結果。臨證中還經(jīng)常用到“以治求因”，即以治療結果推測可能的病因。
       內(nèi)傷病與雜病是有區(qū)別的。清代醫(yī)家吳楚在《醫(yī)驗錄二集》中說：“讀東垣先生書，而嘆其分辨內(nèi)傷、外感之功為至大也。夫內(nèi)傷、外感為人生之常病，然治之不當，常也，而變異出焉矣。”雜病與內(nèi)傷病不能截然分開，但雜病更側重于此處所說的“變異”。
       經(jīng)方體系
       是以治療外感病的思維構建的
       很多學者不會同意這一觀點。
       學術研究中，客觀存在“橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同”的現(xiàn)象。套用一句哲學語言可以這樣說：所謂經(jīng)方體系，是經(jīng)方研究者眼中的經(jīng)方體系，而不是經(jīng)方體系本身。
       所謂“治療外感病的思維”，即從其對發(fā)病的認識和對病變的治療，重點著眼于邪氣。用金元醫(yī)家張子和的表述恰能說明這種理念：“夫病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。”“邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也，攬而留之何也？”
       經(jīng)方的載體是張仲景所著的《傷寒論》和《金匱要略》。讀這兩部經(jīng)典著作，我們可以發(fā)現(xiàn)張仲景是最擅長祛邪的醫(yī)家之一。在六經(jīng)病證治中，治療太陽病的主藥麻黃、桂枝，治療陽明病的主藥石膏、知母和大黃、芒硝，治療少陽病的主藥柴胡、黃芩，治療三陰病的主藥附子、干姜、吳茱萸等等藥物，無一不是為祛邪而設。病至少陰，甚至瀕于“死癥”，仍為“急溫之”，而非“急補之”，用藥以干姜、附子為主，而補藥人參并不見多用。這一點可以體會清代醫(yī)家陳修園所說的“仲師法”：“四逆、白通以回陽，承氣、白虎以存陰……危急拯救，不靠人參。”（《長沙方歌括》）即便是在《金匱要略》中，治療雜病仍從外感立論，所用方藥也多著眼于祛邪。即使在“虛勞”篇中，用藥也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“陰陽合化”為主，而非直接用補。
       當然“傷寒之中有萬病”，經(jīng)方可以“統(tǒng)治百病”，這是臨床事實。但是，正本清源，張仲景著作中的經(jīng)方，以及經(jīng)方所承載的理論（如六經(jīng)辨證），確實是主要針對邪氣、以祛邪為主的。反過來說，以祛邪為主的這一類學說，包括后世醫(yī)家如劉河間、張子和的學說，的確更適合于對外感病的治療。