【醫(yī)家】汪承柏
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】濕、便干、口苦、痛、肝炎、陰虛、夜寐多夢、腰膝酸軟、慢性活動(dòng)性肝炎、脈細(xì)弦、口淡、尿黃、無苔、舌苔黃白膩、脾虛濕困、口咽干燥、關(guān)節(jié)酸痛、渴喜熱飲、胃脘脹滿、舌紅無苔、脘腹脹滿、胃脘隱痛、陰虛血瘀、有瘀點(diǎn)、脈弦滑、右脅痛、多夢、呃逆、惡心、乏力、腹脹、納差、黃疸、食后、傷陰、噯氣、易怒、
【內(nèi)容】
霍某，男，30歲。
初診：1983年10月10日。
主訴及病史：轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)波動(dòng)近三年。1981年12月15日發(fā)現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)換酶（ALT）97U/L（正常＜40U/L），乙型肝炎表面抗原1 : 256，乙型肝炎e抗原（＋），半月后，ALT升至200U/L以上，同時(shí)出現(xiàn)納差、腹脹、口苦、惡心、便干、尿黃、肝區(qū)痛。曾用多種中西藥物治療，但ALT波動(dòng)在46～200U/L之間。1983年4月開始服降酶靈，7月ALT正常，但癥狀仍未緩解。因停服五味子制劑ALT升高，于同年10月5日入我院。
診查：皮膚鞏膜未見黃染，右側(cè)面部可見一蜘蛛痣，心肺陰性，肝脾未觸及，肝區(qū)有明顯叩
擊痛?；?yàn)：ALT 213U/L（正常＜130U/L），黃疸指數(shù)（Ⅱ ）6U以下，白蛋白（A）/球蛋白（G）43.0/15.5，凝血酶原時(shí)間（PT） /活動(dòng)度（PA） 13秒/100％，蛋白電泳白蛋白58.1％，γ-球蛋白25.6％，HBsAg 1：256，抗-HBc 1：10 000， HBeAg（－），抗-HBe（－），免疫復(fù)合物測定0.075/450nmo?D。肝活檢：部分肝束排列紊亂，肝竇閉塞，肝細(xì)胞可見明顯胞漿疏松，偶見嗜酸小體，肝組織中可見明顯灶性壞死、片狀壞死或橋型壞死，匯管區(qū)可見明顯小葉周邊炎及碎屑樣壞死，枯否細(xì)胞增生較明顯。病理診斷：慢性活動(dòng)性肝炎（中）。
西醫(yī)診斷：慢性乙型活動(dòng)性肝炎。
中醫(yī)癥見：夜寐多夢，晨起口苦，口淡無味，食后脘腹脹滿，脅肋部酸困，兩下肢酸沉，偶有肌肉跳痛，性急易怒，眶周酸困色黑，雙眼干澀，便干尿黃，胃脘有震水音，渴喜熱飲。舌苔黃白膩而厚，脈弦滑。
辨證：脾虛濕困，陰虛血瘀。
治法：化濕活血（因濕困與陰虛矛盾，故先化濕）。
處方：桂枝12g茯苓30g葛根30g升麻6g菖蒲15g香櫞15g蒲黃15g五靈脂15g生山楂30g茅根15g生石膏30g（先煎）白芍30g
二診：1983年10月18日。服上方藥8劑，口微苦，右脅痛，夜寐多夢。舌凈無苔，脈細(xì)弦。ALT 238U/L。調(diào)整處方如下：（1）桂枝12g茯苓30g蒲黃15g五靈脂15g黃芩15g烏梅30g白芍30g葛根30g升麻30g生石膏30g（先煎）黃芪18g生山楂30g茅根15g牛膝18g珍珠母30g（2）水牛角粉1.5g×12 1.5g 2次/日三七片5片×12 5片2次/日
三診：1983年11月3日。服上方藥14劑，自述腰膝酸軟，略有口苦，便干，納佳。ALT309U/L， TTT 16U。原方去黃芩、桂枝、珍珠母、白芍，加旱蓮草15g、枸杞15g、女貞15g、虎杖30g。共服12劑。
四診：1983年11月18日。自述胃脘脹滿，乏力，泛酸噯氣，上腹壓之隱痛，腰膝酸軟，兩肘關(guān)節(jié)酸痛，便干，晨起口苦，泛酸口淡，夜寐不實(shí)多夢。舌無苔，有瘀點(diǎn)。ALT 364U/L， A/G為39.8/33.5。調(diào)整處方如下：（1）黨參15g茯苓30g當(dāng)歸15g川芎12g瓜蔞18g枸杞15g桑寄生15g尾連15g吳茱萸6g烏梅30g牛膝18g白芍30g萊菔子30g乳沒各6g虎杖30g（2）三七片5片2次/日水牛角粉1.5g 2次/日
五診：1984年1月6日。服上方藥18劑，自述胃脘隱痛，便干，呃逆，口咽干燥，夜寐不實(shí)。舌紅無苔，脈細(xì)弦。ALT 766U/L，A/G為38.8/34.0。調(diào)整處方如下：（1）烏梅30g白芍30g元參15g枸杞15g旱蓮草15g牛膝15g虎杖30g丹參15g生石膏30g（先煎）代赭石30g萊菔子30g（2）三七片5片2次/日（3）水牛角粉1. 5g 2次/日
六診：1984年3月9日。共服上方藥36劑，連續(xù)兩次復(fù)查ALT＜130U/L， A/G為45.0/20.4，抗-HBc由1：1 000 000降至1：1000，抗-HBcIgM陰性。
按語：本例系濕困兼陰虛，證型矛盾。祛濕雖可傷陰，但因濕邪黏膩難祛，過早養(yǎng)陰又可滯邪，故分為兩個(gè)階段治療。第一階段（1983年10月～1984年1月）：以桂枝、茯苓、葛根、升麻、菖蒲、香櫞、蒲黃、五靈脂、生山楂、茅根、瓜蔞、生石膏等藥溫化水濕為主，藥后兩個(gè)月，胃脘震水聲消失，苔凈，為第二階段治療打下了基礎(chǔ)。第二階段（1984年1月6日～3月15日）：重在養(yǎng)陰降酶，藥用白芍、元參、沙參、枸杞、旱蓮草、烏梅、牛膝、虎杖、丹參、生石膏、代赭石、萊菔子。ALT第8周降至正常，抗-HBc滴度隨著ALT下降而下降，至出院時(shí)降至1：1000其中抗-HBcIgM為陰性）。通過本例治療體會(huì)到，濕困陰虛并存，且濕困較重，應(yīng)先祛濕后滋陰。于第一階段ALT未降，但濕邪一祛，為滋陰奠定了基礎(chǔ)，在用滋陰藥后ALT很快降至正常。本例為應(yīng)用中醫(yī)中藥治療有矛盾證型的疾病提供了經(jīng)驗(yàn)。