【醫(yī)家】曹穎甫
【出處】經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄
【關(guān)鍵詞】汗出、脈浮、中風(fēng)、下利、吐、惡風(fēng)、太陰病、發(fā)熱、表證、小便短赤、自汗出、惡寒、傷寒、頭脹、心悸、頭痛、有汗、淋、肝氣乘脾、汗出不暢、發(fā)熱汗出、不欲食、大便溏、氣不足、病后、不解、自汗、虛寒、腹痛、骨酸、后重、胸悶、無汗、身熱、食滯、虛、
【內(nèi)容】
謝先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浹背，頻頻呼熱，今先生重棉疊衾，尚覺凜然形寒，不吐而下利，日十?dāng)?shù)度行，腹痛而后重，小便短赤，獨(dú)其脈不沉而浮。大論曰：太陰病，脈浮者可發(fā)汗，宜桂枝湯。本證似之。
川桂枝錢半大白芍錢半炙甘草錢半生姜二片紅棗四枚六神曲三錢谷麥芽(炒）各三錢赤茯苓三錢
佐景按本案乃余所親歷，附麗于此者也。謝君先是應(yīng)友人宴，享西餐、冰淋汽水，暢飲鼓腹。及歸，夜即病下利。三日不解，反增劇。曾投輕劑乏效。愚則依證治之，雖三伏之天，不避桂枝。服后果表解利稀，調(diào)理而瘥。
本案不吐而下利，又異于前案，所謂證有變化是也。吐者為胃不和，利者為腸不和。然而能吐能利，胃腸尚有抗毒逐邪之機(jī)能，病未得為進(jìn)也。
大論《太陰篇》云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！笔媸弦杀緱l有誤，當(dāng)以理中為主，內(nèi)加桂枝云云。說似有見。然而理中加桂枝為偏里，桂枝湯為偏表。今脈浮，表證重，故宜桂枝湯。況曰“宜”，而不曰“主之”，其賓主層次之分了然矣。
曹穎甫曰本案桂枝湯證其四實(shí)為太陰病，蓋桂枝湯為證見脈浮之本方，雖重棉疊衾，尚覺惡寒，有似麻黃湯證，不知桂枝湯證原自有嗇嗇惡寒者，況脈浮而不緊，其不為麻黃湯證明矣。因下利之為食滯也，加六神曲炒谷麥芽，因小便短赤也，加赤茯苓，可以悟隨證加減之法矣。
佐景又按本年（二十五年）六月二十四日起，天時(shí)突轉(zhuǎn)炎熱，友人沈君瘦鶴于其夜進(jìn)冰淇淋一客，兼受微風(fēng)。次日，即病。頭脹，惡風(fēng)，汗出，撫其額，微冷，大便溏泄，復(fù)發(fā)心悸宿恙，脈遂有結(jié)代意。與桂枝、白芍、炙草各錢半，生姜一片，紅棗六枚（切）。夜服此，又次早醒來，諸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草湯四劑全瘥。諸方均不離桂枝。
又越日，孫椒君以進(jìn)梅漿，病下利，惡風(fēng)，冷汗出，頭脹，胸悶，骨酸，腿軟，不欲食而嘔，一如沈君，給方與沈同。惟孫君以午夜市藥，藥肆不備紅棗，任缺之。服后，一時(shí)許，熱汗遍體，舒然睡去。翌早醒來，不知病于何時(shí)去。然則桂枝湯實(shí)為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉？夫傷寒而必限于北地，北地而必限于冬日，抑何固執(zhí)之甚邪？俗醫(yī)無識(shí)，以耳為目，使其見我治沈?qū)O之方，必曰：“桂枝生姜皆辛熱之品，值此炎令，何堪抱薪救火？甘草大棗又悉甘膩之物，甘增中滿，膩能戀邪。若芍藥之酸收更屬不合。綜藥五味，乃無一可用者。”向使病者無堅(jiān)決之信仰，聆此評(píng)語，得毋擊節(jié)嘆賞，而撕吾方紙乎？嗚呼，魚目混珠，燕石亂玉，亦安知不合理之論，按之事實(shí)，不幾相去萬里乎？設(shè)有醫(yī)者焉，遇上述之證，信吾此說，愿用此方。但恐藥味太少，藥值太廉（原方價(jià)僅一角許），不足以壯觀瞻，而堅(jiān)信仰，則薄荷、藿香、佩蘭、苡仁、谷芽、麥芽、燈心、茯苓、豆卷、扁豆之屬，不妨邀做陪客，聊湊熱鬧。但切勿用桂枝二分，還須泡湯代水，免致無效，反損吾經(jīng)方聲價(jià)。不特此也，倘有識(shí)者見此，抑慮其笑壞齒牙乎？呵呵！
然則桂枝湯證之病理果如何，桂枝湯之藥理又如何？至此，不能不有所解說。在余未陳己意之前，姑略引諸家之說，以資參考?！夺t(yī)宗金鑒》略云：“桂枝辛溫，辛能散邪，溫從陽而扶衛(wèi)。芍藥酸寒，酸能斂汗，寒走陰而益營。桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之意。芍藥從桂枝，是于固表中有微汗之道……”陸氏九芝曰：“桂枝者，能入營而出衛(wèi)者也。太陽主開，今風(fēng)乘之，而過于開，則必祛風(fēng)外出，而太陽之氣始復(fù)其常。但中風(fēng)為虛邪，營氣已弱，是宜慢泄。又風(fēng)邪已近肌肉，即為肝氣乘脾，故君以桂枝，而必以養(yǎng)血和中者為臣。風(fēng)能化熱，以芍藥之涼者監(jiān)之……”柯氏韻伯曰：“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也……”此皆不離營衛(wèi)以為說。然而營衛(wèi)茫茫，試問讀仲圣書者，有幾人能真?zhèn)€了解乎？先賢有謂桂枝湯中不應(yīng)有酸寒之芍藥，而時(shí)賢祝味菊先生則曰：“本湯之組合，應(yīng)以芍藥為主藥，桂枝為重要副藥。蓋適用本方之標(biāo)準(zhǔn)，在皮膚蒸發(fā)機(jī)能尤進(jìn)，而自汗出者，故用芍藥以調(diào)節(jié)其亢進(jìn)之機(jī)能。桂枝則不過補(bǔ)助心臟之作用而已，故麻黃湯中亦用之，其非主藥可知也。”此二說也，相左特甚。湯本右衛(wèi)門?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》云：“余之經(jīng)驗(yàn)，凡用芍藥、大棗、甘草之證，必診得筋肉攣急，而于直腹筋最為明確……可為三藥之腹證……亦可為本方之腹證……以上純屬理論，實(shí)際上當(dāng)隨師論，準(zhǔn)據(jù)脈證外證，可以不問腹證也。”此說前后參差，亦堪商矣。眾說紛繪，吾將安從？
雖然，本書以實(shí)驗(yàn)為名，自當(dāng)從實(shí)驗(yàn)中求解決，安可囿于前賢近哲之說以自錮也哉？今有桂枝湯中風(fēng)證患者于此，惡風(fēng)頭痛，發(fā)熱汗出，諸狀次第呈現(xiàn)，顧汗出不暢，撫之常帶涼意，是可謂之曰“病汗”。設(shè)其人正氣旺，即自療機(jī)能強(qiáng)者，其發(fā)熱瞬必加甚，隨得暢汗，撫之有熱意，于是諸狀盡失?？芍磺卸舅兀òㄍ鈦碇≡锛皟?nèi)壅之排泄物），已隨此暢汗以倶去，此所謂“法當(dāng)汗解”是也。設(shè)其人正氣不足以辦此，則必須假外物或動(dòng)作以為助，例如啜滾熱之茶湯可以助汗，做劇烈之運(yùn)動(dòng)，就溫水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗則同（當(dāng)炎暑之日，吾人周身舒適無汗之時(shí)，偶做三事，則致開甚易，可為明證）。及此汗出，病亦尋瘥。然而中風(fēng)證之重者，又非此簡易療法所可得而幾。何況啜水太多，胃不能容，運(yùn)動(dòng)就浴，又易傷風(fēng)，于是乎桂枝湯尚矣。
及服桂枝湯已，須臾當(dāng)歠熱稀粥一小碗，以助藥力；且臥床溫覆，一二時(shí)許，將遍身縶縶微似汙出（似者，續(xù)也，非‘似乎’也），病乃悉去。此汗也，當(dāng)名曰“藥汗”，而別于前之“病汗”也?！安『埂背鲆?，“藥汗”則帶
熱意。病汗雖久，不足以去病；藥汗瞬時(shí)，而功乃大著，此其分也。
有桂枝證者來求診，與桂枝湯。告之曰：“服此汗出，病可愈矣?！北吮卦唬骸跋壬冶居泻挂?。”夫常人不知病汗藥汗之分，不足為責(zé)。獨(dú)怪一般醫(yī)家尚有桂枝湯能發(fā)汗能止汗之辯，呶呶相爭，無有已時(shí)。不知以中風(fēng)證而服桂枝湯，“先得藥汗”，是“發(fā)汗”也，“病汗”遂除，亦“止汗”也。是故發(fā)汗止汗二說，若以為非，則均非；若以為是，則均是。惜乎未觀其通，尚差一籌耳！
試陳桂枝湯之真際藥理，曰：桂枝能活“動(dòng)脈”之血者也，芍藥能活“靜脈”之血者也。動(dòng)脈為陽，故曰桂枝為陽藥；靜脈為陰，故曰芍藥為陰藥。動(dòng)脈之血由心臟放射，以外達(dá)于微絲血管，其地位由小而大，桂枝助之，故曰桂枝發(fā)散為陽；靜脈之血由微絲血管收回，以內(nèi)歸于心臟，其范圍由大而小，芍藥輔之，故曰芍藥收斂為陰。桂枝內(nèi)含“揮發(fā)油”故能發(fā)散；芍藥內(nèi)含“安息酸”故能收斂。收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)之無端，依道運(yùn)行，周而復(fù)始，是故收斂并無停滯之意，發(fā)散本更非不復(fù)之謂。所以分名之者，蓋但示其運(yùn)行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工，實(shí)乃合作。況微絲血管之周布于身，無遠(yuǎn)勿屆，與肌肉、神經(jīng)、汗腺等雜沓而居。故動(dòng)靜脈血運(yùn)加速之后，勢(shì)必生熱，較前此之發(fā)熱尤甚。熱蒸汗腺，勢(shì)必汗出。與吾人劇烈運(yùn)動(dòng)之后，心臟鼓動(dòng)加速，脈搏加速，血運(yùn)加速，全身發(fā)熱，因而汗出，理正相同。惟此運(yùn)動(dòng)而生之汗，不必有若何毒素于其間，若夫先病后藥，因而得汗，其汗必含毒素?zé)o疑。吾人雖未經(jīng)顯微鏡之檢察，事實(shí)固如此也。本湯煎服法中曰：“遍身縶縶，微似有汗者益佳?！舨缓梗植缓?，后服小促其間……若汗不出，乃服至二三劑……”仲圣諄諄垂教，娓娓叮嚀，以求一汗而后已者，抑亦何哉？曰蓋惟借此“藥汗”，方能排除一切毒素故耳！毒素既去，是即西醫(yī)所謂根本療法。顧排毒素于體之外，而不殺毒菌于身之內(nèi)，其間又有上下床之別矣。
炎暑之日，汗流浹背，誠能暢進(jìn)冰制飲料，汗乃遂止。所以然者，冰能涼胃故也。然則涼胃既可以止汗，今欲出汗，又何可不溫胃？于是溫胃之良藥，兼可以止嘔之生姜，為必需之品矣。又恐汗出過多，將傷胃液，于是用大棗以懾持之(說詳吳著《大棗之主治》）。又慮腸居胃下，胃失和，則腸有受傳之虞，于是預(yù)用甘草以安之（說詳吳著《甘草之主治》）。要之，姜也，棗也，草也，同為溫和胃腸之圣藥。胃腸性喜微溫，溫則能和，故云。胃腸既受三藥之扶護(hù)而和，血液循環(huán)又被桂芍之激勵(lì)而急，表里兩合，于是遍身縶縶汗出。若其人為本湯證其一其二之表證者，隨愈，即有本湯證其三之吐者，亦愈，或有本湯證其四之利者，亦無不愈。使更能明其孰輕孰重，加以權(quán)衡，則仲圣復(fù)生，亦猶方是乎！
試更由此返溯桂枝湯證之真際病理。曰：一言以蔽之，胃腸虛寒，血運(yùn)不暢而已。身熱者，血運(yùn)自起救濟(jì)，以蒸肌肉（包括神經(jīng)汗腺），惜乎救濟(jì)之力不足，終不能解除困苦。故大論曰：“桂枝本為‘解肌’?！焙钩鰫猴L(fēng)者，毒素阻于汗腺，排之不能盡，涼風(fēng)襲于身旁，抗之無佘力故耳。頭痛者，殆頭部神經(jīng)不堪充血之壓迫，因而不舒。以上所言，殊嫌抽象簡略，深自愧赧，然而大致不錯(cuò)，卻可引以自慰者。
執(zhí)此以論，然后知營衛(wèi)之說，本屬渺茫，談?wù)哝告?，聽者未必津津，其定義既無一定，更不得一般學(xué)者之公認(rèn)。故余以為營衛(wèi)之說雖古，暫殊不必借重，轉(zhuǎn)滋糾紛。獨(dú)柯氏隨證用藥，不拘六經(jīng)中傷之說，卓爾不群，不愧仲圣功臣。若言桂枝湯不用芍藥，豈非獨(dú)活動(dòng)脈之血，難竟促進(jìn)血運(yùn)之全功？反之，以芍藥為主藥，又豈非矯枉過正？余如三藥治攣急之腹證，既自破其說，將何以令人信服？夫遠(yuǎn)哲近賢著書立說，留為吾讀，是皆吾師，我敬之愛之。然而我愛吾師，我尤愛真理，茍真理之所在，我不能違之，以受師說。孟子曰：“予豈好辯哉？予不得已也。竊有同慨。
余與吳君凝軒，先后并肩事拙巢夫子。每遇一醫(yī)學(xué)難題，必相互爭辯，務(wù)求得到真理而后快。于桂枝湯證，何莫不然？故余于本湯之一知半解，初非一人之獨(dú)得也。然而截至最近，吾二人對(duì)于本湯意見，尚有分歧之處，并未趨于完全一致之途?？梢妼W(xué)術(shù)問題之爭執(zhí)，雖同窗密友有不可以假借阿好若此者！吳君嘗作《間話桂枝》一文，述其對(duì)于本湯之意見甚詳。此文并前述吳著各篇，均收入本書附錄中，以資參證。
曹穎甫曰以上所陳說，甚有意味。惟破除營衛(wèi)之說，則殊有未安。仲師于桂枝湯條問，不曰衛(wèi)不與營和乎？蓋中風(fēng)一證，皮毛本開，衛(wèi)氣之行于皮毛中者，自能挾太陽寒水作汗外泄，故病常自汗出。風(fēng)邪在肌肉腠理，衛(wèi)閉不開，營氣之行于肌腠中者，乃不能自發(fā)其汗。皮毛中自汗，故曰衛(wèi)強(qiáng)。肌腠凝閉不能作汗，故曰營弱。脾主肌肉，故曰系在太明。而太陰篇中桂枝湯條問，與太陽篇更無差別。吾嘗謂桂枝湯為扶助脾陽之劑，豈不然乎？