【醫(yī)家】梁貽俊
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關鍵詞】嘔吐、顫抖、濕、消瘦、濕熱內(nèi)蘊、面色不華、脾胃虛弱、血虛生風、惡心、口干、口苦、發(fā)熱、口臭、頭痛、脈沉細而弱、大便不調(diào)、不思飲食、午后低熱、痰濕中阻、苔白膩、脈滑細、苔薄白、干咳、不解、脈滑、病重、納少、脹痛、苔膩、虛熱、脈細、燥、
【內(nèi)容】
耿某，女，58歲。
初診：1990年1月6日。
主訴及病史：進行性消瘦，伴手及頭部抖動8個月，間斷嘔吐1個月?；颊咦?989年56月無明顯誘因出現(xiàn)消瘦，8個月體重減少39斤，伴有不思飲食，雙手及頭部不自主抖動，近一個月來經(jīng)常嘔吐。為明確診斷及治療，于1989年12月25日住我院消化內(nèi)科病房，1990年1月6日轉(zhuǎn)入中醫(yī)內(nèi)科病房。
診查：現(xiàn)癥：每日反復嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，雙手及頭部抖動，日見消瘦，身疲無力，終日臥床，二便正常。雙手及頭部不自主顫抖，面色不華，形體瘦削，舌質(zhì)略暗，苔白膩，脈滑細。查腦電圖示“輕一中度不正?！?，肌電圖示“神經(jīng)源性損害”。院內(nèi)外專家會診診斷為“脊髓小腦病”。
辨證：血虛生風，痰濕中阻。
治法：養(yǎng)血熄風活血化濕和胃。
處方：當歸10g白芍15g鉤藤25g僵蠶15g全蝎10g天麻15g赤芍15g丹參25g橘皮20g竹茹15g西洋參10g（另煎兌），因有顱內(nèi)高壓，同時配伍甘露醇脫水治療。
二診：經(jīng)上述處理后，嘔吐漸有減輕，雙上肢抖動較入院時減輕，但體重仍有下降，癥狀未完全控制。1月19日復出現(xiàn)前額脹痛，午后低熱，T37.5℃～37.8℃，夜間干咳，大便2～3日一行，質(zhì)不干，體力弱，體重繼續(xù)下降，周身發(fā)熱酸楚，口干、口苦、口臭，舌微暗，苔薄白，脈沉細而弱，考慮為長期脾胃虛弱，而致濕熱內(nèi)蘊。湯藥自1月31日改以升陽益胃、清除虛熱為主，用東垣升陽益胃湯加減。
處方：人參15g（另煎兌）黃芪15g半夏15g防風8g羌活8g白芍8g陳皮8g白術15g茯苓15g澤瀉15g柴胡10g黃連6g山楂10g生姜5片大棗4枚患者服上方7劑后，雙上肢顫抖較前減輕，惡心好轉(zhuǎn)，每日嘔吐次數(shù)明顯減少。再服藥3劑后嘔吐已止，食漸知味，食量增加，體重未再下降，頭及手顫減輕。腰穿后輕微頭痛，體溫仍37.6℃。2月12日加用安宮牛黃丸2次/日，每次1丸。服藥3天，體溫降至正常，面色好轉(zhuǎn)，體力增加，二便正常。2月19日減安宮牛黃丸，繼服上方至2月24日，身體無明顯不適，出院。出院后堅持中藥治療，3個月后復查神經(jīng)系統(tǒng)基本恢復正常，腦電圖、肌電圖檢查均正常。
按語：該患者病重且病情復雜，在住院期間進行了多項檢查并多次專家會診，最終方確診為“脊髓小腦病”。中醫(yī)學對該患者的辨證主要抓住兩方面：一為雙手及頭部不自主顫抖，二為納少、惡心、嘔吐、體重進行性下降。顫抖多為內(nèi)風所致，該病人面色不華，脈細，其顫抖為細顫，故考慮為血虛生風，分析其消化系統(tǒng)癥狀，結合其苔膩，脈滑，考慮為濕邪中阻，胃失和降，故先治以養(yǎng)血熄風，化濕和胃。藥后嘔吐及雙上肢抖動減輕，但體重仍繼續(xù)下降，口干、口苦、口臭不解，大便不調(diào)，且體溫升高，周身酸楚等癥狀紛亂。經(jīng)全面綜合分析，認為其主要病位在脾胃，即長期脾胃虛弱，以致濕邪不化，陽氣不升，久則濕熱內(nèi)蘊，故選用《脾胃論》之升陽益胃湯加減，補中有行，化濕而不燥。因腰穿后頭痛、發(fā)熱，參考辨病，西醫(yī)會診為“脊髓小腦病”，加服安宮牛黃丸清熱醒腦開竅，終使嘔止、食納香，體重穩(wěn)定，手頭顫抖停止，余癥皆除。經(jīng)鞏固治療后腦電圖、肌電圖正常，病愈停藥。追蹤觀察4年均正常。