【醫(yī)家】姜良鐸
【出處】中國(guó)現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】水氣、全身浮腫、心悸、水腫、濕、大便不暢、苔水滑、脈弦細(xì)、舌淡紅、舌癰、腎炎、失眠、唇淡、苔黃、紅斑、浮腫、風(fēng)熱、乏力、脈沉細(xì)滑、浮腫明顯、入睡困難、大便時(shí)稀、大便不通、大便不爽、肌肉酸痛、臥床不起、視物模糊、水氣凌心、壓痛明顯、全身乏力、脈弦數(shù)、蛋白尿、關(guān)節(jié)炎、有瘀斑、苔薄白、咽癢、瘀斑、心火、瘀滯、腹軟、腹水、腹瀉、頭暈、舌淡、咳嗽、口唇、脈弦、水飲、納少、尿少、痿、積、郁、痰、
【內(nèi)容】
田某，女，39歲。
初診：2003年1月29日。
主訴及病史：因“乏力8年，雙手雷諾病現(xiàn)象6年伴全身浮腫1個(gè)月”于2003年1月2日人住某西醫(yī)院。患者8年前感全身乏力，肌肉酸痛，6年前出現(xiàn)雙手雷諾病現(xiàn)象，3年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力頭暈，多關(guān)節(jié)炎，于人民醫(yī)院住院診為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，一直予潑尼松治療。1個(gè)月前出現(xiàn)尿少，全身浮腫，腹瀉，查體：BP：180/90mmHg，T：37.5℃，球結(jié)膜水腫，口唇無紫紺，雙肺無啰音，左下肺呼吸音減弱，心律齊無雜音。腹軟，肝脾未觸及，肝頸靜脈回流征陰性，移動(dòng)性濁音陽性，雙下肢指凹性水腫。入院后查：WBC：13.4×10ˉ9/L，Hb：8.5g/
dl，N：85.7％，尿蛋白（＋＋＋＋＋），24h尿蛋白定量9g，ESR：93mm/h，血鉀5.48mmol/L，
BUN：16.6mmol/L，CR：317μmol/L，ALB：14g/L，ANA：1：640。B超示中量腹水，胸片示左側(cè)胸腔積液。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎，腎功能不全。西醫(yī)予潑尼松50mg/d，雙氫克尿噻25mg/d，壽比山2.5mg/d，高特靈1片/d，波依定5mg/d，協(xié)達(dá)利0.2g，2次/日，呋塞米40mg，隔日一次，白蛋白10g/L，隔日一次，治療2周，患者浮腫較前稍輕，體重下降3kg，血壓150/90mmHg，心肺如前，復(fù)查：WBC：7.4×10ˉ9/L，Hb：7.8g/dl，尿蛋白（＋＋＋＋），24h尿蛋白定量10g，血鉀3.37mmol/L，BUN：24.5mmol/L，CR：255μmol/L，ALB：17g/L，患者蛋白尿突出，西醫(yī)治療療效不佳，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。
診查：全身浮腫，雙下肢按之如泥。臥床不起，失眠，心悸，大便不暢，口唇淡暗，舌淡紅，苔水滑，脈弦細(xì)。
辨證：三焦樞機(jī)不利，決瀆失職，水氣泛溢周身，致水氣病。
治法：疏利三焦，化氣行水。
處方：柴胡12g桂枝10g熟軍5g黃芩15g赤白芍各12g豬茯苓各20g木香6g枳殼實(shí)各12g澤瀉15g瓜蔞30g黃芪15g當(dāng)歸10g生姜皮9g阿膠珠15g黃連6g吳茱萸3g制半夏10g生白術(shù)15g桑白皮15g 14劑
二診：2月11日。服藥2周后，體重減輕21 kg，浮腫明顯減輕，已能下床行走，血壓正常，入睡困難且易醒。曾有舌癰，無心悸，納少，四末不溫，腿有瘀斑，大便不爽，舌淡、苔薄白，脈弦
細(xì)。查Hb：9.7g/dl，BUN、CR近正常。方藥對(duì)證，水困日久，斫傷正氣，酌加化濕、補(bǔ)氣之品。舌癰示心火上旺，囑自沖服生雞蛋黃，寓黃連阿膠雞子黃湯意。
處方：醋柴胡12g桂枝10g山藥15g黃芪15g黃芩15g萆薢10g晚蠶沙10g（包）當(dāng)歸10g阿膠珠15g艾葉炭10g全瓜蔞30g生白術(shù)15g枳殼15g赤白芍各20g豬茯苓各20g仙鶴草30g功勞葉15g虎杖15g五味子9g黃連6g雞蛋黃1枚（沖）14劑
并服成藥：七葉神安片、棗仁安神液。若大便不通加肉蓯蓉30g，知母10g，生首烏30g。
三診：2月26日。眠差，腿上瘀斑變暗，手指不溫，大魚際軟痿而多皺、視物模糊、目?jī)?nèi)眥色淡，大便時(shí)稀。舌略紅、苔黃略膩，脈沉細(xì)滑。耳穴：三焦、脾、腎等部位壓痛明顯。水氣阻遏陽氣，血行瘀滯，手指不溫，示陽氣不能通達(dá)末梢，酌用溫通之品。
處方：上方去全瓜蔞。萆薢、晚蠶砂改為12g，加炮附子3g、炙麻黃3g、赤小豆15g、桑白皮15g、細(xì)辛1g、連翹12g。7劑，宜用開水煎藥取引火歸原意。配合耳穴壓豆：三焦、脾、腎、神門、枕。
四診：3月7日，雙下肢微浮腫，目?jī)?nèi)眥轉(zhuǎn)紅，咽癢，咳嗽少痰，咽紅，舌嫩淡紅、略胖、苔黃，脈弦數(shù)略滑。春日，感受風(fēng)熱之邪，表里同病，欲表里同治。疏散上焦風(fēng)熱，同時(shí)起到提壺揭蓋作用。
處方：白蒺藜12g桑葉15g菊花15g連翹15g柴胡12g牛蒡子15g銀花15g茅蘆根各15g炒杏仁9g澤蘭10g荊芥10g防風(fēng)10g炙麻黃5g知貝母各10g赤小豆15g黃芩15g車前子10g（包）紫菀15g 5劑
繼服：（免煎顆粒）生麥芽10g紫河車3g炒山梔10g枸杞子10g全蝎3g廣地龍10g炒棗仁10g郁金10g赤芍10g丹皮12g五味子6g仙鶴草15g萆薢10g晚蠶砂10g功勞葉10g枳殼6g 7劑前后共調(diào)服20余劑，水腫消退，步履自如。
按語：本例緣于三焦樞機(jī)不利，決瀆失職，水氣泛溢周身，故全身浮腫，雙下肢按之如泥；水氣凌心，故失眠，心悸；水氣內(nèi)阻腸道，故大便不暢；水氣阻滯血脈，故口唇淡暗；舌淡紅，苔水滑，脈弦細(xì)正是水飲停滯之象。初診以大柴胡湯去大棗為主，以疏利三焦，通腑散結(jié)；桂枝佐芍藥、生姜皮，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通順血脈；豬茯苓、澤瀉利水滲濕；左金丸調(diào)和肝脾；黃芪、白術(shù)、木香健脾理氣；瓜蔞、桑白皮寬胸理肺；當(dāng)歸、阿膠珠補(bǔ)血養(yǎng)心。全方雖以疏利三焦，化氣行水為主，但由于水氣往往波及多個(gè)臟腑，所以方中兼顧了肺脾腎心諸臟，且藥雖出多而方不亂。二診后雖酌情加入了化濕、補(bǔ)氣、溫通之品，并據(jù)病情變化應(yīng)用表里同治之法，但始終恪守“和”、“通”二法，不因尿蛋白突出而用收澀之法，故療效滿意。