【醫(yī)家】施漢章
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】發(fā)熱、濕熱、濕、高熱、郁、痛、脈滑、關(guān)節(jié)紅腫、風熱、斑疹、風濕性關(guān)節(jié)炎、不解、汗出、脈濡、上呼吸道感染、寒戰(zhàn)、咽痛、游走性疼痛、舌苔白膩厚、淋、舌苔黃膩、心動過速、舌紅苔黃、余邪未盡、干咳無痰、屈伸不利、發(fā)熱有汗、關(guān)節(jié)疼痛、流清涕、敗血癥、不惡寒、濕啰音、舌苔黃、紅疹、有汗、肺炎、鼻塞、壓痛、高燒、下午、出血、口渴、上午、傷陰、瘙癢、納少、汗少、脈大、無苔、咳嗽、神清、紅斑、納可、汗后、溲赤、濕阻、燥、
【內(nèi)容】
符某，男，58歲。
主訴及病史：1990年3月30日晚發(fā)熱，體溫37.2℃伴咽痛而無鼻塞流清涕，服SMECO不效。次日晨體溫38℃，改服先鋒Ⅳ，肌注慶大霉素，服撲熱息痛后體溫降至37.2℃。4月1日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高燒，體溫39℃；咳嗽，雙膝、腕、肘關(guān)節(jié)游走性疼痛。至某醫(yī)院急診查：血白細胞計數(shù)15.7×10ˉ9/L，中性粒細胞占0.80，診為上感。肌肉注射、靜脈點滴青霉素、氫化可的松等。4月2日、3日白天未燒，夜間仍寒戰(zhàn)高熱達39℃。4月5日下午出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，雙上下肢伸側(cè)皮膚出現(xiàn)紅色斑疹，尤以左上肢前臂為著，無瘙癢，高熱不退。4月6日收入我院內(nèi)科。入院后查發(fā)熱不惡寒，汗出，咽痛干咳無痰，雙膝、腕關(guān)節(jié)疼痛，雙手指間關(guān)節(jié)紅腫疼痛、屈伸不利，納可，二便調(diào)，口渴，體溫39.4℃，脈搏104次/分，血壓135/75mmHg，神情合作，高熱，急性病面容，雙上肢伸側(cè)皮膚可見散在淡紅色斑疹及針尖大小的暗紅色出血點；右頜下可觸及一蠶豆大小的淋巴結(jié)，表面光滑，輕微壓痛；雙扁桃體Ⅱ度腫大；右肺底腋前線處可聞及少許濕啰音；心率104次/分，律齊；血：白細胞16.5×10ˉ9/L，中性粒細胞占0.70、淋巴細胞占0.29；尿Rt：GLu（－）PRO（±）；心電圖：竇性心動過速，ST-T波改變；胸透：右肺中部小鈣化影。診斷為上呼吸道感染、右側(cè)肺炎，風濕性關(guān)節(jié)炎待除外，變應性亞敗血癥待除外，變應性藥疹待除外，發(fā)熱原因待查。先后曾用青霉素、紅霉素、氟美松、消炎痛栓、滅滴靈、布洛芬、先鋒鉍、丁胺卡那霉素等西藥，中藥曾用柴胡注射液、加減玉女煎、清營湯、三仁湯等。
初診：1990年4月14日上午11時。
診查：始而發(fā)熱有汗，熱不解；繼則身軀肌膚間起疹，多于熱起時見，熱退則退；并有關(guān)節(jié)作痛，亦然隨熱起伏；熱多午后作，作前有形寒，微有泛惡；便不干而日行，晚間有汗，神清，面色赤，四肢散見，紅斑、紅疹，雙手指關(guān)節(jié)紅腫。舌紅苔黃膩，根厚，脈大而濡。肌膚間潤。
辨證：風熱夾濕，稽滯不解，外未離乎肌表，內(nèi)已涉于脾肝，且由氣脅營。
治法：主以苦辛芳透為治。
處方：黃芩10g炒山梔10g威靈仙10g黃連6g連翹26g防己風各10g滑石24g薏苡仁10g忍冬藤30g虎杖18g秦艽12g白蔻6g（后下）杏仁10g石菖蒲8g3劑，水煎加姜每日1劑，兩煎分早晚服。
二診：1990年4月17日。三日來日晡后仍有發(fā)熱，體溫38.5℃，一小時后可退，膚疹未作，便尚夾溏，脈濡象未去，舌苔仍見膩厚。濕滯之象雖較前退而未除，僅為還入氣分。再宗苦辛化濕分利之法。
處方：黃芩10g黃連6g（后下）黃柏10g蒼術(shù)10g防風10g羌活9g滑石20g白蔻6g（后下）虎杖18g豬茯苓各20g連翹18g威靈仙10g通草5g（后下）薏苡仁10g炒柴胡8g3劑，水煎服，1劑兩煎。
三診：1990年4月19日。晚間又短暫發(fā)熱，第不形寒，僅一小時即過，溫度在38℃以下；汗微出，便成條；膽汁培養(yǎng)結(jié)果查得大腸桿菌及綠膿假單胞菌，已用西藥丁胺卡那霉素。脈仍濡，舌苔左后部仍黃而膩，余部白膩薄。濕邪纏綿未盡化，再宗苦辛分利原法。
處方：黃連7g（后下）蒼術(shù)10g厚樸10g虎杖18g羌活9g豬茯苓各15g滑石20g生甘草5g通草6g（后下）炒柴胡8g焦檳榔10g龍膽草10g白蔻6g（后下）石菖蒲7g5劑，水煎服。
四診：1990年5月2日。濕阻三焦，纏綿黏滯，高熱退后復作，入晡形寒發(fā)熱又作，兼之凌晨四時前亦有高熱，汗解后熱退。便日行而干，溲赤少汗，惡性納少。脈滑而仍兼濡象，舌苔白膩厚罩灰，舌質(zhì)蒼絳。再予苦寒化濕清熱之劑。
處方：虎杖16g酒軍6g黃連6g（后下）連翹20g厚樸10g枳殼10g姜半夏10g炒柴胡10g滑石20g豬茯苓20g茵陳30g郁金12g海金沙15g（包）焦檳榔10g4劑，水煎服。
五診：1990年5月5日。發(fā)熱未除，日晡后發(fā)作一次，仍為微形寒而發(fā)，得汗后解；溲增便順。脈濡轉(zhuǎn)為滑大，舌苔黃尖部漸退至中腹。氣分漸見疏利，膽腑濕熱未清。
處方：虎杖18g酒軍6g連翹20g銀花30g黃連7g（后下）郁金10g海金沙15g（包）茵陳30g枳殼10g炒柴胡8g大腹子10g滑石20g丹皮13g5劑，每劑煎3次，早、午、晚日服3次。
六診：1990年5月9日。四日來未甚發(fā)熱，晚8～9時間僅有一兩分鐘發(fā)熱；汗少而續(xù)續(xù)出，便成條日行，溲多。脈滑右小，舌苔中根部仍黃膩微灰。濕邪熱郁未全清，仍以原法出入。
處方：虎杖18g酒軍7g連翹20g銀花30g黃連7g（后下）野菊花15g郁金10g海金沙18g（包）茵陳30g枳殼10g炒柴胡10g滑石20g龍膽草10g生甘草5g6劑，藥后如發(fā)熱情況繼續(xù)穩(wěn)定，可再服7劑。5月11日膽汁培養(yǎng)復查轉(zhuǎn)陰。
七診：1990年5月22日。近日體溫僅高兩三分鐘，已持續(xù)兩周。舌苔化而為薄〓，舌質(zhì)尚蒼，脈滑軟。便成條日三行，溲偶有赤。濕熱近化，脾運漸復，可宗苦辛原法。
處方：虎杖15g酒軍5g連翹20g黃連6g（后下）茵陳30g郁金10g枳殼10g炒柴胡9g龍膽草10g海金沙15g（包）滑石18g丹皮10g焦谷麥芽各10g白頭翁10g6劑，水煎服，日1劑。
八診：1990年5月28日。未再發(fā)熱，溲仍黃，大便日行而軟，納香。脈滑，舌苔微膩質(zhì)蒼。濕熱余邪未盡清，原方去酒軍、柴胡、焦谷麥芽，加豬茯苓各15g、藿佩蘭各10g。6劑，水煎服?；颊叽撕笪丛侔l(fā)熱，納便俱順。為謹慎故仍用原方出入，診查三次服藥18劑，至1990年6月16日出院。
按語：此案初診時距起病已半月，而體溫仍早涼暮熱，熱前形寒，汗出熱退，一似少陽證。而且舌苔黃膩根厚，明為濕熱阻滯中州。若為風熱獨病，則半日已足以灼液傷陰，而顯光紅無苔之舌，即有苔亦必干〓而非黃膩，故清營之輩不能取效，且斑疹之作，隨熱起伏，起時亦不附之礙乎，是知為濕熱蒸熏脅營而非入營；邪勢深入至此，故三仁輩亦覺技短，據(jù)此遂定寒苦辛透之法，投劑后熱勢漸退，斑不再作，是脅營之勢解而還入氣分，可宗原法再進藥。但余于4月19日三診后即離院至渝主持全國第二次中醫(yī)急診交流會，返后知內(nèi)科同仁曾用原方續(xù)進，熱退三日停藥；停藥三日而復燃，諒以濕熱之邪纏綿難解，不重用苦以燥濕、寒以清熱之法，不足以廓清。此期曾有投蒿芩清膽之劑而熱不退者以此，故于5月2日逕益入大黃，藥后灰膩之苔漸退，所以散增強苦寒者，以其舌之蒼絳為熱所致也。此后續(xù)續(xù)投劑而熱亦續(xù)續(xù)而退，以至于平。此間雖膽汁培養(yǎng)有綠膿桿菌、大腸桿菌等，然中醫(yī)一憑其脈癥狀辨證，就近代藥理觀之亦若符合，故至5月11日復檢膽汁時，綠膿桿菌已陰轉(zhuǎn)。余于此案重知風熱、濕熱之不同，藥力層次之不可忽也。