□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
       汪昂在《本草備要》中指出黃芪“無汗能發(fā)，有汗能止”。張元素也說過黃芪“無汗則汗之，有汗則止之”。“知其要者一言以終”，筆者認為，黃芪所有功用都源自其核心功效“治肌表衰弱”，“無汗能發(fā)，有汗能止”只是其中一例。
       黃芪之“有汗能止”
       “有汗能止”較易理解。如《湯液本草》稱黃芪“治氣虛盜汗并自汗”。包亦林《世醫(yī)得效方》設(shè)玉屏風(fēng)散，以黃芪180克，白術(shù)、防風(fēng)各60克，研細末。每服6克，每日2次，治表虛自汗惡風(fēng)。關(guān)于玉屏風(fēng)散諸家有不同意見，但對于黃芪止汗則無異議。秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中寫到：某男，67歲，經(jīng)常感冒，往往一二月接連不斷，癥狀僅見鼻塞咳痰，頭面多汗，稍感疲勞。曾服玉屏風(fēng)散，半個月無效果。用桂枝湯加黃芪，服后自覺體力增強，感冒隨之減少。同樣用黃芪而收效不同，理由是桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加黃芪固表，是加強正氣以御邪。玉屏風(fēng)散治虛人受邪，邪戀不解，目的在于益氣以祛邪。一般認為黃芪和防風(fēng)相畏相使，黃芪得防風(fēng)，不慮其固邪，防風(fēng)得黃芪，不慮其散表，實際上散中寓補，補中寓疏，不等于扶正固表。正因如果本無表邪，常服防風(fēng)疏散，反而給予外邪侵襲的機會。以上是關(guān)于黃芪固表時的配伍問題，接下來談黃芪固表中的緩急問題，岳美中先生對此有深刻體會。他曾說：“我往年嘗以玉屏風(fēng)散做湯用，大其量，治表虛自汗。3~5劑后即得汗收的效驗。但不日又復(fù)發(fā)，再服再效，再復(fù)發(fā)，似乎此方只有短效而無鞏固的長期作用。后見我院蒲輔周老醫(yī)師治療這種病癥，用散劑每日服9克，堅持服到一個月，不獨汗止，且療效鞏固，不再復(fù)發(fā)。我才恍然悟到表虛自汗是較慢性的肌表生理衰弱癥，想以藥力改變和恢復(fù)生理，必須容許它由量變達到質(zhì)變，3~5帖湯劑，豈能使生理驟復(fù)？”
       《神農(nóng)本草經(jīng)》將黃芪列為上品，謂其“主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)，癩疾，五痔鼠瘺，補虛”，這應(yīng)該是“無汗能發(fā)”的最早論述。《內(nèi)經(jīng)·素問·陰陽應(yīng)象大論》云“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之”。“癰疽久敗瘡……大風(fēng)，癩疾，五痔鼠瘺”都是“在皮”、“有邪者”，“汗而發(fā)”當為正治。
       黃芪之“無汗能發(fā)”
       以“無汗能發(fā)”的思路使用黃芪，歷代不乏名方。如《備急千金要方》大棗湯，以黃芪四兩，麻黃五兩，附子一枚，甘草一尺，生姜二兩，大棗十五枚，上六味，以水七升，煮取三升，每服一升，日三服，治歷節(jié)疼痛；《太平惠民和劑局方》神效托里散，以黃芪、忍冬草各五兩，當歸一兩二錢，炙甘草八兩，上為細末，每服二錢，酒一盞半，煎至一盞，治癰疽發(fā)背、腸癰、奶癰、無名腫毒，焮作疼痛，憎寒壯熱，類若傷寒，不問老、幼、虛人，并皆治之；《本草切要》載一方，黃芪、當歸各二兩，漢防己三兩，金銀花一兩，煮酒飲之，治療遍身蟲癬瘡疥；《外科全生集》代刀散，用炒黃芪、皂刺各一兩，乳香、生甘草各五錢，研細末，陳酒送下，每服三錢，立穿一切外癥。《驗方新編》四神煎，用生黃芪八兩，川牛膝三兩，遠志肉三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)，治療鶴膝風(fēng)，一服病去大半，再服除根，不論久近皆效。筆者常以四神煎加減，加入白酒后下，治療很多衰弱癥表現(xiàn)為無汗者，如下肢動脈閉塞、體表頑固性潰瘍、銀屑病等，多數(shù)在3劑內(nèi)見效。
       黃芪核心功效在于“治肌表衰弱”
       黃芪一藥，而有發(fā)汗止汗截然相反之功用，其理何在？鄒澍《本經(jīng)疏證》指出防己茯苓湯中用黃芪“非止汗者，特能引營衛(wèi)中氣，營衛(wèi)中氣行，邪氣遂無以干……”岳美中先生說 “黃芪治肌表衰弱，是從仲景用黃芪諸方歸納出來的。肌表組織之能力恢復(fù)……”無汗是因為“肌表衰弱”，汗出也是因為“肌表衰弱”，黃芪的核心功效就在于“治肌表衰弱”，肌表“恢復(fù)”，則水去腫消；則無汗者得汗、汗多者汗止；則血痹得除；則肌力可復(fù)，等等。
       張元素言黃芪“甘溫純陽，其用有五：補諸虛不足一也；益元氣二也；壯脾胃三也；去肌熱四也；排膿止痛、活血生血、內(nèi)托陰疽，為瘡家圣藥五也”，看似無所不容，實則未及本質(zhì)。“黃芪是今日應(yīng)用最廣泛的一種補藥，因為它應(yīng)用最廣泛，所以有的人在臨床上應(yīng)用得漫無標準，超出了它的應(yīng)用范圍，這是不能發(fā)揮黃芪本來的長處的”，岳美中先生所言之狀況如今依然。如果追究其造成之緣由，張元素怕難辭其咎。歷代本草書籍多羅列其末——配伍后的各種用途，而不究其本——“核心功效”，此風(fēng)源遠流長，學(xué)醫(yī)者不可不知，不可不慎。
       黃芪的應(yīng)用
       明白了黃芪的核心功效，使用黃芪便可脫卻有汗、無汗的羈絆。《金匱要略》防己黃芪湯，條文中明言主治“脈浮身重，汗出惡風(fēng)”，但方后注中卻言“服后當如蟲行皮中，從腰下如冰，后坐被上，又以一被繞腰以下，溫令微汗，差。”有學(xué)者提出《千金要方》卷八所載才為本方真面目：黃芪五兩，漢防已四兩，生姜、白術(shù)各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。方后注為“服了坐被中，欲解如蟲行皮中，臥取汗”。從主治看本方證當有“汗出”，而從見效的標志來看也當有“汗”。此方證實際體現(xiàn)的是“汗出無效”和“汗出不勻”的兩種病理狀況。“汗出”之證從“汗”來解，這就提示了有汗的情況也能用發(fā)的思路治療。
       作為“補諸虛不足”之藥，我們不僅要了解每類藥的共性，更要努力去掌握每味藥的個性，只有對于藥物的個性，即核心功效掌握得越深入，臨證才越能開出如經(jīng)方般精煉，功用集中、不散漫的方子來。具體到黃芪，李東垣認為“黃芪與人參、甘草三味，為除燥熱肌熱之圣藥”，如果我們止步于此，開方子的時候只能三藥并用，不會分開來用。岳美中先生卻能把這三味藥分開，他說“補中益氣湯之補脾胃的虛餒，乃方中參術(shù)的職事，黃芪是負鼓蕩谷氣以充肌表力量之職責，東垣謂內(nèi)傷者，上焦陽氣下陷為虛熱……補中益氣湯之應(yīng)用黃芪，仍未出仲景用黃芪之范疇，不過在視于方劑的組織法度與配合品味如何，而隨時發(fā)揮其振起肌表衰弱的能力罷了”。《醫(yī)宗金鑒》中描述更為精辟，“黃芪五物湯，治因虛召風(fēng)，中人經(jīng)絡(luò)而病半身不遂者……此方君黃芪而補衛(wèi)……其功力專于補外，所以不用人參補內(nèi)、甘草補中也。”黃芪補外，人參補內(nèi)，甘草補中，說得何其明白。相對于經(jīng)方中人參所補之氣陰，甘草所護之脾胃，肌與表的確都為“外”。識得此，則臨證處方中，黃芪與人參、甘草三味便可分可合了。（注：本文所引岳美中先生言論均出自《岳美中醫(yī)學(xué)文集》）