2005-04-04
       在經驗和循證間謀求最佳療效——國內專家談肺炎治療的抗生素規(guī)范應用 2005年04月04日 3月19日，來自我國、馬來西亞、印度尼西亞、菲律賓等國家和地區(qū)的200多位醫(yī)學專家參加了由上海羅氏制藥有限公司主辦的第二屆羅氏芬亞洲論壇，就肺炎抗菌感染治療的進展進行了研討。會上，國內權威專家強調，無論是針對非重癥院內獲得性肺炎（HAP），還是社區(qū)獲得性肺炎（CAP），規(guī)范并嚴格抗生素的使用、增強用藥安全性是當前臨床上亟待重視的問題。
       ■經驗用藥仍然可取
       新的臨床研究表明，對于細菌性肺炎病人，在發(fā)病12小時，甚至是6小時內開始進行抗菌治療，可獲得較好的臨床效果。解放軍304醫(yī)院呼吸病專家崔德健教授表示，在應用抗生素治療的初始階段，醫(yī)生都需要經過經驗用藥這一階段。
       經驗用藥的方式本身沒有錯，關鍵是如何來進行。崔教授認為，從經驗來判斷所選用的抗菌藥物是否正確，需要參照幾方面的條件，如了解本地區(qū)相同疾病的發(fā)病情況；對疾病本身的了解以及對與該疾病相關危險因素的掌握；是否有該疾病的診療指南等。她表示，結合國內、國際的長期臨床經驗和相關研究結果而綜合制訂的診療指南，在經驗用藥方面具有舉足輕重的作用。
       在電話采訪中，中國工程院院士、廣州呼吸疾病研究所所長鐘南山教授也表示，臨床上很多細菌感染的重癥病人沒有時間來接受會診，也沒有時間等待標本采集、送樣和出化驗結果，需要立即搶救。此時，臨床大夫就需要依靠經驗迅速判斷病情，當機立斷處方一些抗生素來爭取救治時間和機會，并盡可能地減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。
       北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科陳民鈞教授告訴記者，在長期積累了大量非常詳細的藥敏登記和分析資料后，抗生素經驗治療的準確和有效率可超過80%。她舉例說，從不嚴重HAP病人中分離出的病菌對頭孢曲松的敏感性（79%）普遍高于從嚴重病人中分離的病菌（38.5%）；從無高危因素的病人中分離出的病菌敏感性為70%。這樣的監(jiān)測結果提示，頭孢曲松可作為無高危因素、不嚴重、入院5天內的HAP病人的首選經驗用藥。
       ■耐藥促發(fā)繼發(fā)感染
       新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在我國使用最多的前15種藥物中，有10種為抗生素；我國60％~80％的住院病人都使用抗生素治療。經驗用藥把握不當，可造成廣譜抗生素的廣泛應用甚至濫用，導致快速耐藥，從而使病人出現(xiàn)新的感染、重復感染或感染加重等。鐘南山教授指出，這些院內繼發(fā)感染病人對抗生素的耐藥都非常強，多數(shù)需要聯(lián)合用藥治療，或直接應用第三、第四代頭孢菌素等抗生素，劑量也需加大。
       目前，臨床上各科室都已經出現(xiàn)院內繼發(fā)感染的現(xiàn)象。從廣州的一些醫(yī)院來看，內科的繼發(fā)感染相對多一些，但外科的也比較嚴重，同樣嚴重的還有重癥監(jiān)護病房（ICU）。廣州呼吸疾病研究所的調查結果顯示，HAP中主要是陰溝腸桿菌、不動桿菌以及假單胞菌等對抗生素的耐藥，這些HAP病人往往病情嚴重，需要應用更廣譜的抗生素或者更高級的抗生素治療。
       ■錯誤療法亟待糾正
       鐘南山教授認為，盡管有關抗生素使用誤區(qū)的話題說的很多，但還沒有引起臨床上足夠的重視，仍然存在不依據(jù)適應證用藥的情形。如接診上呼吸道感染、感冒病人，有相當多的醫(yī)生會大量使用抗生素，但多數(shù)情況下是感染病毒造成的，而不需使用抗生素。另外，有一些胸肺部疾病是不需要用抗生素的，如哮喘發(fā)作、間質性肺炎等，但多數(shù)情況下這幾類病人都被處方了抗生素。
       外科的抗生素預防用藥一直以來都有爭議。現(xiàn)在趨向于認為，在術前30分鐘左右給予病人一定量的抗生素預防術中、術后感染是合理的；術后常規(guī)性地使用3~5天，甚至是7天的廣譜抗生素就缺乏循證醫(yī)學的依據(jù)，容易引起耐藥的發(fā)生。事實上，這些“常規(guī)做法”并無科學依據(jù)，反復過度地使用抗生素，只會使病人面臨更嚴重的耐藥危險。因此，加強醫(yī)生的藥理知識教育、改變用藥誤區(qū)，已經成為亟待解決的問題。
       ■檢測技術有待提高
       按照循證醫(yī)學的觀點，藥敏實驗是正確選擇抗生素的主要臨床證據(jù)。崔德健教授指出，理論上說，在病人應用抗生素之前，都應該留取標本，以便根據(jù)相關化驗得出確切的病原體，從而選擇有針對性的抗生素。但實際情況是，這種標本留取工作難以落實。
       目前，國內采集的呼吸道感染病人標本主要是痰標本，但進行痰培養(yǎng)的結果卻往往不能反映病人的確切病原體和真實感染狀況：一方面培養(yǎng)的陽性率很低；另一方面，培養(yǎng)出來的病原體還不一定是致病菌。在醫(yī)療發(fā)達的國家和地區(qū)，肺部穿刺留取標本的做法已經相當普遍，而我國這方面的工作基本還沒有開展起來，主要是因為技術的成熟度不夠而造成病人的不配合。
       崔德健教授強調，標化采樣流程非常重要。例如，在采樣后半小時內將樣本接種到培養(yǎng)基上，同時進行普通瓊脂以及“巧克力”瓊脂培養(yǎng)基上的接種，可及早發(fā)現(xiàn)病原體是細菌還是真菌或厭氧菌；半定量檢查可快速獲得化驗結果，不一定非要等到定量的細菌記數(shù)結果；在痰培養(yǎng)的同時，做痰涂片檢查也非常重要，涂片后判斷病原菌是革蘭氏染色陽性還是陰性，可與痰培養(yǎng)結果相互印證，便于針對性地選擇抗生素。
       在我國，大醫(yī)院（主要是三級甲等醫(yī)院）的化驗室檢測技術相對成熟，而中、小醫(yī)院，乃至農村的醫(yī)療機構對化驗室建設還不夠重視，這也是影響抗生素臨床合理應用的重要因素。