2004-05-19
       腸球菌屬細(xì)菌為條件致病菌，可以引起人體多種組織臟器的嚴(yán)重感染。近年來腸球菌屬細(xì)菌所致的感染有不斷增加的趨勢(shì)，已成為醫(yī)院感染的重要致病菌。而且，從臨床標(biāo)本分離的腸球菌屬細(xì)菌中有許多為多重耐藥菌株，特別是氨基糖苷類高水平耐藥腸球菌（HLAR）以及耐萬古霉素腸球菌（VRE）的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了很大的困難。現(xiàn)將其抗菌藥物的選擇簡(jiǎn)單闡明如下：
       腸球菌體外藥敏顯示對(duì)氨芐西林保持相當(dāng)?shù)拿舾行裕瑢?duì)氨芐西林的敏感率在80％～85％，對(duì)萬古霉素敏感，耐藥率不超過5％，提示治療腸球菌感染時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療仍可選擇氨芐西林作為首選藥物，對(duì)于腸球菌重癥感染可聯(lián)合萬古霉素。
       對(duì)于耐萬古霉素的腸球菌中的VanA型，由于對(duì)萬古霉素或替考拉寧均耐藥，如菌株對(duì)青霉素和氨基糖苷類（慶大霉素或鏈霉素）均具一定的敏感性，則以氨芐西林或甲氧西林與后者合用；如菌株對(duì)青霉素耐藥，則可用頭孢曲松或頭孢噻肟替代，并合用氨基糖苷類或環(huán)丙沙星。VanB型對(duì)萬古霉素耐藥而對(duì)替考拉寧敏感，故可采用替考拉寧與氨基糖苷類或環(huán)丙沙星聯(lián)用。而耐萬古霉素的腸球菌的出現(xiàn)，使此類感染已成為臨床上非常棘手的問題。為此，不少專家呼吁，不要濫用抗生素，避免無指征濫用廣譜抗生素，如果必須使用抗生素，就使用窄譜抗生素。目前不少公司已開始積極研制開發(fā)對(duì)付耐萬古霉素菌株的窄譜抗生素。
       ■（口惡）唑烷酮類
       由法瑪西亞普強(qiáng)公司研制的利奈唑胺（Linezolid）屬于此類。于1999年底在美國(guó)和英國(guó)提交申請(qǐng)，于2000年4月18日被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)。它可作用于翻譯的起始階段，與核糖體50S亞基結(jié)合，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復(fù)合物的形成，從而抑制了細(xì)菌蛋白質(zhì)合成。利奈唑胺與其他抑制蛋白質(zhì)合成的抗菌藥物形成交叉耐藥很少見，且在體外不易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。
       利奈唑胺可用于對(duì)付難以治療的革蘭氏陽性菌感染，對(duì)革蘭氏陰性菌無抗菌作用。利奈唑胺對(duì)于對(duì)甲氧西林敏感和耐甲氧西林葡萄球菌、對(duì)萬古霉素敏感和耐萬古霉素腸球菌、對(duì)青霉素敏感和耐青霉素肺炎鏈球菌均顯示了良好的抗菌作用，對(duì)厭氧菌亦有抗菌作用。
       ■鏈陽菌素類
       由羅納普朗克公司開發(fā)的Synercid屬于此類。Synercid已經(jīng)獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于治療萬古霉素耐藥性糞腸珠菌（VRE）引起的菌血癥，以及甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）或釀膿鏈球菌引起的皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染。該藥有效成分為達(dá)福普汀（dalfopristion）和奎奴普丁（quinupristin），兩者的比例為7：3，這兩種組分合用對(duì)革蘭氏陽性菌有明顯的協(xié)同作用。其作用為抑制蛋白質(zhì)的合成，達(dá)福普汀和奎奴普丁與細(xì)菌核糖體轉(zhuǎn)肽酶結(jié)合，奎奴普丁通過阻止aa-tRNA與核糖體的結(jié)合及肽鍵的形成而阻斷肽鏈延長(zhǎng)，而達(dá)福普汀可能干擾多肽鏈釋放，奎奴普丁還可能通過改變核糖體的構(gòu)型使達(dá)福普汀與核糖體親和力增強(qiáng)。
       Synercid對(duì)革蘭氏陽性菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐糖肽類抗生素屎腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌等都有廣譜抗菌活性，對(duì)部分厭氧菌如消化鏈球菌屬、脆弱擬桿菌和個(gè)別革蘭氏陰性菌如黏膜炎莫拉氏菌、奈瑟氏球菌屬、流感嗜血菌等也有抗菌活性，但對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌等無抗菌活性。
       ■脂肽類
       由美國(guó)禮來及Cubist公司開發(fā)的達(dá)托霉素（Daptomycin）屬于此類。達(dá)托霉素的確切抗菌機(jī)制尚不完全明了，可能通過多個(gè)方面破壞細(xì)菌胞膜的功能起到殺菌作用，但并不滲入胞漿。胞膜上的達(dá)托霉素結(jié)合蛋白（DBPs）為其作用靶位，其可能的作用機(jī)制包括抑制糖肽的合成，抑制磷脂壁酸的合成以及耗散胞電位的作用。
       達(dá)托霉素的抗菌活性包括了絕大多數(shù)的臨床革蘭氏陽性菌，對(duì)革蘭氏陰性菌無作用。達(dá)托霉素對(duì)耐藥株的抗菌活性與傳統(tǒng)的敏感株相似。另外，對(duì)敏感株的最小抑菌值，達(dá)托霉素要比萬古霉素低4倍。達(dá)托霉素被定位于治療嚴(yán)重革蘭氏陽性菌感染，有研究證明該藥對(duì)耐藥菌包括萬古霉素耐藥腸球菌有明顯活性。
       ■酮內(nèi)酯類
       系紅霉素A之衍生物，由HMR公司開發(fā)的泰利霉素（Telithromycin）屬于此類。該類藥對(duì)酸更穩(wěn)定，更難于發(fā)展耐藥性。泰利霉素在體外表現(xiàn)出對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素敏感菌株的活性較紅霉素和克拉霉素強(qiáng)4～8倍，且對(duì)耐青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素菌株也有效，并對(duì)所有誘導(dǎo)型耐大環(huán)內(nèi)酯類－林可酰胺類－鏈陽菌素類抗生素球菌如葡萄球菌、腸球菌和肺炎鏈球菌等菌株亦有良好的作用。
       總之，由于腸球菌屬細(xì)菌為醫(yī)院重要的條件致病菌，并極易獲得耐藥性，因此制訂合理的抗生素給藥方案，合理使用抗生素，采取有效措施控制腸球菌耐藥性的發(fā)展以及開發(fā)更加有效的抗生素已成為廣大醫(yī)藥工作者面前的一項(xiàng)重大課題。