□ 張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院
       ●患者的個(gè)性、情感、緊張等心理因素及對(duì)社會(huì)環(huán)境的不適應(yīng)，是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素。單純藥物治療銀屑病難以收效。
       ●醫(yī)生的作用在于扶持、鼓舞、順應(yīng)患者體內(nèi)的“神氣”，居于治療的從屬地位。患者自身的“神氣”才是治療中的主角。
       ●詳告以病之所由，采取小組治療，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，這些心理療法不僅是有療效的前提，更是臨床治愈后不再?gòu)?fù)發(fā)的保障。
       銀屑病是典型的心身疾病
       20世紀(jì)40年代始，世界范圍內(nèi)興起的心身醫(yī)學(xué)，是研究精神（心）和軀體（身）相互關(guān)系的一個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)分支。心身疾病是指心理—社會(huì)因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)防等全過(guò)程中起主導(dǎo)作用的一類軀體疾病。銀屑病是典型的心身疾病，患者的個(gè)性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及對(duì)社會(huì)環(huán)境的不適應(yīng)，是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素。臨床實(shí)踐證明，單純藥物治療銀屑病難以收效。
       中醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有“中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)”之名，但是數(shù)千年中醫(yī)學(xué)的理論和實(shí)踐都昭示著“心”、“身”并重的事實(shí)。如“精神內(nèi)守，病安從來(lái)”；“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”；“形與神俱，而盡終其天年”；“得神者昌，失神者亡”；“粗守形，上守神”等等。我們應(yīng)該慶幸祖先給我們留下了這些博大精深的智慧，這些閃光的思想對(duì)于一些疑難病的治療意義極大。
       患者自身“神氣”是治療中的主角
       《素問(wèn)·湯液醪醴論》曰：“……功不立者何？岐伯曰：神不使也。”對(duì)于“神不使”，明代著名醫(yī)家張景岳解釋道：“攻邪在乎針?biāo)帲兴幵诤跎駳狻９适┲斡谕猓瑒t神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。”這里強(qiáng)調(diào)了神氣的重要性，“針?biāo)帯惫バ爸皇恰笆┲斡谕狻保瑳](méi)有“神應(yīng)于中”“行藥”的話，“針?biāo)帯笔菬o(wú)法取效的。也就是說(shuō)，藥開(kāi)得再正確，如果沒(méi)有患者神氣的配合，便不會(huì)有好效果，《內(nèi)經(jīng)》原文叫“功不立”。
       筆者對(duì)此有深刻的認(rèn)識(shí)，是源于一次失敗的治療。7年前，一位23歲的女性銀屑病患者王某某，初服中藥3月之內(nèi)，運(yùn)用常規(guī)解肌開(kāi)腠、疏通氣血方法效果很好。一次短暫的外出之后，患者神情多了幾分憂郁。從那以后，療效一直不好。療效的不好又加重了她的焦慮。她性格內(nèi)向，但就診時(shí)非常配合，一共吃中藥近半年，最終以失敗告終。后來(lái)筆者在與這位患者親屬的談話中，得知患者那次短暫外出的真相：她當(dāng)年大學(xué)畢業(yè)，家人希望她回鄉(xiāng)，而她相戀多年的戀人希望她留在省城，那次外出是去見(jiàn)在省城的戀人，于是激化了她心中的矛盾。
       清代新安名醫(yī)程杏軒謂：“蓋病關(guān)情志，是以草木無(wú)靈。”從那以后，筆者越來(lái)越明白，醫(yī)生的作用在于扶持、鼓舞、順應(yīng)患者體內(nèi)的“神氣”，居于治療的從屬地位。沒(méi)有患者的“神應(yīng)于中”，再如何絞盡腦汁使用“針?biāo)帯保Y(jié)果也只能是“功不立”。患者自身的“神氣”才是治療中的主角。《內(nèi)經(jīng)》所云“病為本，工為標(biāo)”，“嗜欲無(wú)窮，而憂患不止……神去之而病不愈也。”即是此意。
       所以，對(duì)于急性病、小病來(lái)講，可能醫(yī)生的作用更大些，而對(duì)于如銀屑病這樣的大病、系統(tǒng)病來(lái)講，離開(kāi)患者自身的“神氣”談治療，只能是隔靴搔癢。
       銀屑病的“心”療法
       詳告以病之所由
       清代醫(yī)家吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書(shū)》中說(shuō)：“……詳告以病之所由也，使病人知之而不敢再犯；又必……婉言以開(kāi)導(dǎo)之，莊言以震驚之，危言以悚懼之，必使之心悅誠(chéng)服，而后可以奏效如神……”這是中醫(yī)的認(rèn)知療法和行為糾正療法。
       筆者對(duì)于銀屑病患者的首診不是急于開(kāi)藥，而是對(duì)于患者的生活習(xí)慣及其生存狀態(tài)作出分析，告訴他們身體受到寒濕的侵犯無(wú)法疏泄，和情志過(guò)激不能及時(shí)疏泄都是銀屑病的罪魁，進(jìn)而引導(dǎo)患者自己得出“病從哪里去”，從而“痛改前非”。“使病人知之而不敢再犯”，不僅是治療過(guò)程中醫(yī)患齊心協(xié)力的前提，更是臨床治愈后不再?gòu)?fù)發(fā)的保障。
       采取小組治療
       筆者采用小組心理治療是受上海中醫(yī)藥大學(xué)何裕民教授“圓桌治療”的啟發(fā)。在實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其好處有三：一是搭建了心理互助治療的平臺(tái)。多數(shù)患者得病后覺(jué)得委屈、壓抑、恐懼，見(jiàn)到很多和自己“同病”的人，會(huì)減少心理上的“無(wú)助感”。二是利于醫(yī)患取得共識(shí)。針對(duì)銀屑病核心病機(jī)，筆者提出了“溫通發(fā)散”的治療大法，與現(xiàn)行的治療思路截然不同。如果患者沒(méi)有深入的了解，絕對(duì)不會(huì)配合。經(jīng)過(guò)小組治療，“銀屑病是皮膚功能障礙的一種表現(xiàn)，溫通發(fā)散可以恢復(fù)皮膚的正常功能，治愈銀屑病”的共識(shí)很快形成。三是每組中都會(huì)有一些得病時(shí)間短、身體素質(zhì)好的患者先好起來(lái)，有了眼前的榜樣，會(huì)讓其他的患者信心大增。
       樹(shù)立患者信心
       類似于現(xiàn)代心理學(xué)的信念療法。多給患者以鼓勵(lì)，讓患者充滿信心。
       《靈樞·師傳篇》云：“語(yǔ)之以其善，導(dǎo)之以其所便。”就是說(shuō)在肯定患者正確的習(xí)慣、觀念的同時(shí)提出他的錯(cuò)誤，才容易被接受。用適宜患者，能讓患者堅(jiān)持的行為習(xí)慣引導(dǎo)他們，才能產(chǎn)生效果。這個(gè)對(duì)于經(jīng)歷了較多失敗治療的患者，尤其有意義。
       對(duì)于并不是完全認(rèn)同醫(yī)者治療理論的患者，筆者的策略是暫時(shí)不治。醫(yī)者在患者心目中不能建立起碼的威信，就等于在治療之前就注定了失敗。除非醫(yī)者有短期讓患者明顯見(jiàn)效的把握。對(duì)于銀屑病，短期見(jiàn)效可能會(huì)不利于后續(xù)的治療，所以筆者一般不會(huì)選擇速效的方法，而是選擇讓患者逐漸認(rèn)同筆者的理論。這樣，才可以保證患者小組整體的信心。
       以上是筆者銀屑病中醫(yī)“心”療法的經(jīng)驗(yàn)之談，這個(gè)治療方法中還應(yīng)該有心神與志意辯證的關(guān)系、心神的中藥調(diào)治等理論內(nèi)容。