□ 熊興江　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
       麻黃附子細(xì)辛湯可以溫陽散寒，助陽解表，是治療太陽少陰同病的方劑，在《傷寒論》原文中主治“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉”，其中“脈微細(xì)，但欲寐”為典型的少陰病特征。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中分析本方證時(shí)說：“此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發(fā)熱之時(shí)，然此非外表之壯熱，乃惡寒中之發(fā)熱耳。是以其脈不浮而沉。蓋少陰之脈微細(xì)，微細(xì)原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細(xì)辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細(xì)辛湯之妙用也。”吉益東洞在所著《類聚方》中本方條目下注解說：“不可無惡寒之證。”由此可見，脈微細(xì)、但欲寐、惡寒、發(fā)熱、脈沉是本方方證識別的關(guān)鍵。筆者臨床應(yīng)用本方辨證治療，取得了良好效果。
       李某某，女，52歲。2009年6月24日初診。
       心慌時(shí)作10余年，咳嗽2年。患者10年前開始出現(xiàn)心慌不適，心率由50余次/分鐘逐漸減至37次/分鐘，西醫(yī)診斷為竇性心動過緩、支氣管炎。曾服益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎溫陽藥效果不明顯。刻下癥見：易心慌，每于心率低于40次/分鐘加重，嚴(yán)重時(shí)悸動感上沖咽喉，運(yùn)動出汗后好轉(zhuǎn)，胸悶，無胸痛；下蹲起立眼前發(fā)黑，眼皮沉重；油煙刺激后干咳；易牙齦腫痛，嚴(yán)重時(shí)同側(cè)顏面腫脹伴嚴(yán)重頭痛，牙齦色淡白；納差，易惡心；困倦思睡，入睡困難，夜間易憋醒；二便正常；舌質(zhì)紅，少苔，滿舌裂紋，脈緩。中醫(yī)診斷為心悸、咳嗽，證屬心陽不振，肺失宣肅。治以益氣溫陽養(yǎng)心，肅肺止咳，擬麻黃附子細(xì)辛湯、保元湯、桂枝加桂湯、六味小柴胡湯加減。處方一：柴胡12克，黃芩10克，制半夏10克，生甘草6克，干姜6克，五味子6克，3劑，水煎服，日1劑；處方二：生麻黃6克，熟附片20克，細(xì)辛6克，桂枝10克，肉桂5克，白芍10克，黨參20克，黃芪20克，炙甘草10克，大棗20克，7劑，水煎服，日1劑。囑咐患者先服處方一3劑，咳止后再服處方二。
       2009年7月5日二診：患者服處方一3劑后咳嗽即止，后服處方二至第3劑藥后牙齦腫痛加重，但不伴頭痛；心率達(dá)50次/分鐘，自覺較為舒適；血壓平穩(wěn)，無口干口渴，入睡較前容易；舌紅有裂紋，脈轉(zhuǎn)數(shù)。擬原方再進(jìn)。
       患者堅(jiān)持服藥，心慌、牙痛、頭痛再未發(fā)作。服藥2月余停藥，目前病情一直穩(wěn)定，心率50次/分鐘，無特殊不適主訴，仍在進(jìn)一步隨訪中。
       按：患者初診時(shí)訴說“困倦思睡，但又入睡困難”，這是麻黃附子細(xì)辛湯方證的經(jīng)典重現(xiàn)，和少陰病提綱條文所不同的是，該患者脈象緩而不沉細(xì)微弱，可能與心腎陽氣尚未虛弱到一定程度有關(guān)，根據(jù)方證對應(yīng)“有是證用是方”的治療原則，考慮麻黃附子細(xì)辛湯也在情理之中。心慌并伴有上沖至咽喉，類似于《金匱要略》中“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止”，故予桂枝加桂湯降逆平?jīng)_，且患者無齒衄，牙齦無紅腫，提示體內(nèi)蘊(yùn)熱不明顯，故用桂枝、肉桂。值得注意的是，使用大辛大熱的姜、桂、附、辛并未加重陰傷，患者依然舌質(zhì)紅，少苔，滿舌裂紋，提示可能是先天所致。保元湯出自《博愛心鑒》，由人參、黃芪、甘草、肉桂組成，具有補(bǔ)益心氣之功，常用于治療心陽不振導(dǎo)致的心動過緩；《藥征》謂人參主治“心下痞堅(jiān)、痞硬、支結(jié)也，旁治不食、嘔吐、喜唾、心痛、腹痛、煩悸”，該患者胃口差，不思飲食，容易惡心嘔吐，為人參藥證所主治；六味小柴胡湯，即小柴胡去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜方，筆者常取其治療少陽太陰同病的咳嗽，患者容易出現(xiàn)刺激性干咳，胃口差，類似于《傷寒論》中小柴胡湯證兼見的咳嗽，故取其止咳。
       患者服處方一后能夠迅速止咳，說明方證合拍。但當(dāng)患者服用處方二之后出現(xiàn)牙齦腫痛加重，筆者曾考慮與桂枝等溫?zé)崴巹友嘘P(guān)，但通過長期觀察發(fā)現(xiàn)患者藥后再未出現(xiàn)牙痛、頭痛，這提示可能與心腎陽虛，陽氣上浮有關(guān)，故用溫?zé)崴幹蠓匆姾棉D(zhuǎn)。方中麻黃一旦使用不當(dāng)，則容易出現(xiàn)心悸、胸痛、失眠、氣促、血壓升高等不良反應(yīng)，故業(yè)內(nèi)對于麻黃運(yùn)用十分謹(jǐn)慎，但筆者認(rèn)為只要患者具備運(yùn)用麻黃的指征，且藥后無心慌失眠，一般都不會出現(xiàn)類似不良反應(yīng)。該患者藥后血壓平穩(wěn)、睡眠好轉(zhuǎn)，提示藥證對應(yīng)。