【醫(yī)家】羅元愷
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】鼻衄、月經(jīng)、脈弦滑、苔白、郁、倒經(jīng)、痛經(jīng)、濕、舌尖紅、有瘀點、出血、氣逆、血塊、舌暗、衄血、氣郁化熱、舌有瘀斑、舌質(zhì)淡暗、舌苔厚膩、經(jīng)行吐衄、肝郁化熱、肝郁化火、小便短赤、小腹脹痛、心煩不安、煩躁不安、夜寐不寧、脈細弦、面色黃、經(jīng)量少、苔薄白、有瘀斑、鼻出血、舌暗紅、舌淡暗、瘀滯、動血、腰痛、下午、吐衄、滑數(shù)、傷陽、勞傷、脾虛、脈滑、糜爛、納差、納可、逆經(jīng)、頭暈、瘀、
【內(nèi)容】
蔡某，女，25歲，未婚。
初診：1975年12月17日。
主訴及病史：患者13歲月經(jīng)初潮后，周期基本正常，但有痛經(jīng)史。自23歲始，偶有幾次經(jīng)前鼻衄，幾滴而止，診為“倒經(jīng)”，經(jīng)服中藥而愈。1975年9月25日（經(jīng)前）下夜班午睡后，突然大量鼻衄，從口鼻涌出，色鮮紅夾有血塊，即到廣州某醫(yī)院急診。一晝夜中經(jīng)注射藥物和填塞鼻腔處理未能止血，入該院五官科住院。檢查所見：“鼻中隔左側(cè)前下方有糜爛面，有多量血液涌出?！眱?nèi)科會診認為鼻出血與內(nèi)科關(guān)系不大。入院后6天，共鼻衄約2000ml，輸血600ml。住院18天鼻衄暫止而出院，出院診斷為“倒經(jīng)”。出院后不久來我院婦科門診治療。自訴從9月大量鼻衄后至今未愈，月經(jīng)周期不定，經(jīng)量減少，經(jīng)色深紅，痛經(jīng)。
診查：昨天下午少量鼻衄，月經(jīng)現(xiàn)未凈，量不多。睡眠欠佳，納差，疲倦，面色晦黃，唇暗，舌暗尖紅，邊有瘀斑，苔白微黃厚膩，脈弦滑。
辨證：此為經(jīng)行吐衄，屬肝郁化火，火氣上逆，兼有脾虛濕郁所致。
治則：引血下行為主，佐以健脾化濕。
處方：丹參12g懷牛膝15g丹皮9g赤芍9g生地15g佛手12g山楂肉15g黑梔子9g藿香6g綿茵陳15g3劑，每天1劑。
二診：12月27日。服藥后胃納轉(zhuǎn)佳，睡眠好，頭暈。月經(jīng)12月25日來潮，暗紅色，量與前次相等。舌暗紅稍淡，苔薄白，唇暗，脈滑略弦。脾濕稍化，除繼續(xù)引血下行外，并兼養(yǎng)血和肝。
處方：丹參12g懷牛膝15g黑梔子12g干地黃25g白芍15g山楂子15g赤芍9g云苓20g桑寄生20g香附9g 4劑
三診：1976年1月14日。月經(jīng)9日來潮，現(xiàn)未凈，12日衄血20ml左右。面色仍稍晦黃，唇暗紅，舌有瘀斑，苔白微黃膩，脈弦滑。仍守前法，并加強舒肝之品。
處方：柴胡6g白芍12g云苓25g白術(shù)12g黑梔子9g丹皮9g丹參12g懷牛膝12g桑寄生15g 3劑
四診：1976年2月11日。末次月經(jīng)2月6日至10日，量較前幾次稍多，色暗紅，有血塊。經(jīng)期中僅有少許血絲從鼻孔流出，心煩不安，胃納欠佳，舌尖紅，邊有瘀點，苔白略厚，脈弦滑。治則如前。
處方：懷牛膝15g丹參15g云苓20g懷山藥20g白術(shù)12g黑梔子9g白芍12g佛手12g桑寄生15g干地黃20g 4劑
五診：3月15日。月經(jīng)將潮，近日來自覺喉中有血腥味，但未見鼻衄，自覺胸翳和小腹脹痛，夜寐不寧，小便短赤。舌淡暗，邊有瘀點，苔白略膩，脈弦滑。肝氣尚郁，兼有瘀滯，治法除繼續(xù)引血下行外，加強解郁行氣化瘀之品，以鞏固療效。
處方：丹參12g川牛膝15g黑梔子12g郁金12g白芍15g云苓20g山楂肉15g桃仁12g丹皮12g青皮9g 4劑
六診：6月12日。末次月經(jīng)5月25日，5天干凈，量中等，色深紅，痛經(jīng)減輕，無鼻衄，僅于經(jīng)后自覺喉中有血腥味。舌尖紅，質(zhì)淡暗，苔白，脈細弦略滑數(shù)。守前法為治。
處方：丹參12g懷牛膝15g黑梔子9g云苓25g白芍20g懷山藥15g車前子15g生地20g香附9g 5劑
七診：9月22日。近幾個月來已無鼻衄，亦無自覺喉中血腥味。痛經(jīng)減，已無腰痛。精神好，胃納可，月經(jīng)正常。末次月經(jīng)9月16日，量中等。面色已較紅潤，舌質(zhì)淡暗尖稍紅，苔白略膩，脈弦滑。
處方：丹參15g懷牛膝15g黑梔子9g云苓25g懷山藥15g甘草3g北沙參15g女貞子15g旱蓮草15g 4劑
按語：本例經(jīng)期鼻衄量曾達2000ml，持續(xù)6天，出血量之多，持續(xù)時間之長，是較為罕見的。經(jīng)五官科和內(nèi)科會診，已排除該科病變，均認為是婦科“倒經(jīng)”證，診斷比較明確。后經(jīng)中藥治療，收到較滿意的效果，且經(jīng)觀察1年，已無復(fù)發(fā)，月經(jīng)正常，療效較好。倒經(jīng)證，中醫(yī)多認為是肝郁化熱，氣逆上沖，不能下注沖任所致。如《女科證治準(zhǔn)繩》說：“婦人鼻衄者，由傷動血氣所致也。凡血氣調(diào)和則循環(huán)表里經(jīng)絡(luò)，澀而不散。若勞傷損動而生熱，氣逆流溢入于鼻者，則成鼻衄也……凡鼻衄雖多因熱而得此疾，亦有因怒氣而得之者?！薄夺t(yī)宗金鑒?女科心法要訣》認為“皆因熱盛也……傷陽絡(luò)則上行為吐衄?！币话阒鲝堄孟堑攸S湯加減化裁。本例衄血多而經(jīng)量少，舌暗尖紅，煩躁不安，脈弦滑，此為氣郁化熱之證，治法必須以養(yǎng)陰清熱、引血下行為主，故處方始終以丹參、牛膝、黑梔子、干地黃、丹皮等味為主藥，以達到養(yǎng)陰清熱和引血下行之目的，佐以舒肝行氣解郁，適當(dāng)選用柴胡、郁金、青皮、佛手、白芍之品，同時因其出血過多，故間用桑寄生以養(yǎng)血和肝。又因患者面色黃晦，胃納欠佳，肢體疲倦，舌苔厚膩，故亦佐以茯苓、懷山藥、菌陳、藿香等以健脾化濕，使脾胃調(diào)順，月經(jīng)通暢，而逆經(jīng)之患可除。