【醫(yī)家】吳鞠通
【出處】吳鞠通醫(yī)案
【關(guān)鍵詞】傷寒、溫病、惡熱、脈浮、舌黃、苔老、語(yǔ)聲重濁、不惡寒、小便澀、陽(yáng)明實(shí)、便閉、誤下、脈沉數(shù)有力、苔邊白、陽(yáng)明病、利止、口燥、煩熱、熱結(jié)、病重、鼻息、肺病、濕溫、氣結(jié)、白睛、燥結(jié)、實(shí)熱、暑溫、溫瘧、溫邪、溫疫、誤汗、痞滿、燥、喘、
【內(nèi)容】
面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。陽(yáng)明之脈榮于面，《傷寒論》謂陽(yáng)明病面緣緣正赤，火盛必克金，故目白睛亦赤也。語(yǔ)聲重濁，金受火刑而音不清也。呼吸俱粗，謂鼻息來(lái)去俱粗，其粗也平等，方是實(shí)證；若來(lái)粗去不粗，去粗來(lái)不粗，或竟不粗，則非陽(yáng)明實(shí)證，當(dāng)細(xì)辨之，粗則喘之漸也。大便閉，陽(yáng)明實(shí)也。小便澀，火腑不通，而陰氣不化也?？谠锟?，火爍津也。舌苔老黃，肺受胃濁，氣不化津也。（按：《靈樞》論諸臟溫病，獨(dú)肺溫病有舌苔之明文，余則無(wú)有?？梢?jiàn)舌苔乃胃中濁氣，熏蒸肺臟，肺氣不化而然），甚則黑者，黑，水色也，火極而似水也，又水勝火，大凡五行之極盛，必兼勝己之形。芒刺，苔久不化，熱極而起堅(jiān)硬之刺也；倘刺軟者，非實(shí)證也。不惡寒，但惡熱者，傳至中焦，已無(wú)肺證，陽(yáng)明者，兩陽(yáng)合明也，溫邪之熱，與陽(yáng)明之熱相搏，故但惡熱也?；蛴冒谆ⅲ蛴贸袣庹撸C同而脈異也，浮洪躁甚，邪氣近表，脈浮者不可下，凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之，脈浮則出表為順，故以白虎之金飆以退煩熱。若沉小有力，病純?cè)诶铮瑒t非下奪不可矣，故主以大承氣。按吳又可《溫疫論》中云：舌苔邊白但見(jiàn)中微黃者，即加大黃，甚不可從。雖云傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，即誤下不似傷寒之逆之甚，究竟承氣非可輕嘗之品，故云舌苔老黃，甚則黑有芒刺，脈體沉實(shí)，的系燥結(jié)痞滿，方可用之?；騿?wèn)：子言溫病以手經(jīng)主治，力辟用足經(jīng)藥之非，今亦云陽(yáng)明證者何？陽(yáng)明特非足經(jīng)乎？曰：陽(yáng)明如市，胃為十二經(jīng)之海，土者萬(wàn)物之所歸也，諸病未有不過(guò)此者。前人云傷寒傳足不傳手，誤也，一人不能分為兩截?？傊畟擅[而溪，溪，肉之分理之小者；由溪而谷，谷，肉之分理之大者；由谷而孫絡(luò)，孫絡(luò)，絡(luò)之至細(xì)者；由孫絡(luò)而大絡(luò)，由大絡(luò)而經(jīng)，此經(jīng)即太陽(yáng)經(jīng)也。始太陽(yáng)，終厥陰，傷寒以足經(jīng)為主，未始不關(guān)手經(jīng)也。溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦，溫病以手經(jīng)為主，未始不關(guān)足經(jīng)也，但初受之時(shí)，斷不可以辛溫發(fā)其陽(yáng)耳。蓋傷寒傷人身之陽(yáng)，故喜辛溫、甘溫、苦熱，以救其陽(yáng)；溫病傷人身之陰，故喜辛涼、甘寒、甘咸，以救其陰。彼此對(duì)勘，自可了然于心目中矣。白虎湯（方見(jiàn)上焦篇）大承氣湯方大黃（六錢(qián)）芒硝（三錢(qián)）厚樸（三錢(qián)）枳實(shí)（三錢(qián)）水八杯，先煮枳、樸，后納大黃、芒硝，煮取三杯。先服一杯，約二時(shí)許，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服?！卜秸摗炒丝嘈镣ń迪桃匀腙幏?。承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽(yáng)而用陰，若在無(wú)病時(shí)，本系自然下降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰，仍系承胃腑本來(lái)下降之氣。非有一毫私智鑿于其間也，故湯名承氣。學(xué)人若真能透徹此義，則施用承氣，自無(wú)弊竇。大黃蕩滌熱結(jié)，芒硝入陰軟堅(jiān)，枳實(shí)開(kāi)幽門(mén)之不通，厚樸瀉中宮之實(shí)滿（厚樸分量不似《傷寒論》中重用者，治溫與治寒不同，畏其燥也）。曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無(wú)堅(jiān)不破，無(wú)微不入，故曰大也。非真正實(shí)熱蔽痼，氣血俱結(jié)者，不可用也。若去入陰之芒硝，則云小矣；去枳、樸之攻氣結(jié)，加甘草以和中，則云調(diào)胃矣。