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小青龍湯治療變異性哮喘，案一：
        陳某，女，2014年8月5日就診。主訴過敏性鼻炎，哮喘。患者因過敏性鼻炎長期遷延不愈，現(xiàn)合并過敏性哮喘。刻診：胸悶氣喘，鼻流清涕，鼻塞無嗅覺，有息肉增生。咽癢而咳，咳吐泡沫樣痰，味道咸。常有腰部怕冷。喉中干，頗欲飲。前幾日曾因感冒喉嚨痛，服藥后已無，因網(wǎng)診未能觀喉診。
        舌紅，前水滑苔，中后部膩。
        擬小青龍湯合半夏厚樸湯3劑：麻黃9，桂枝9，細(xì)辛3，姜半夏15，白芍15，五味子9，炙甘草10，干姜10，蘇葉15，茯苓15，厚樸10。
        隨訪：2014年8月7日，現(xiàn)正在服藥第二天，前天夜班但咳喘減輕，鼻涕減少，痰咸。咽癢減輕，鼻子可聞到氣味。
        二診：2014年8月10日。現(xiàn)藥已服盡，停藥1天。停藥后喘加重，依然鼻塞、咳嗽，痰清稀易吐，咽癢。
        擬小青龍湯合半夏厚樸湯加味2劑：麻黃10，肉桂15，細(xì)辛5，姜半夏15，白芍15，五味子12，炙甘草10，干姜10，蘇葉20，茯苓15，厚樸10，辛夷12，白芷12，蟬蛻15，白僵蠶15
        三診：2014年8月13日。服藥后已無鼻塞，咳嗽未愈。藥盡原方又抓一劑，但服用后咳嗽加重，一說話則咳，咳聲連續(xù)，如扣空鼓。咽干，煩躁，胸悶。
        擬小柴樸湯加減1劑：柴胡15，姜半夏15，黃芩9，炙甘草10，五味子20，茯苓15，蘇子20，炙枇杷葉30，山萸肉10,
        四診：2014年8月18日。患者于近日陪女兒外出旅游，未按時就診。咳嗽幾乎沒有，但仍有胸悶，痰又變?yōu)樗瓨印⑾獭?br>        擬小青龍湯加味1劑：麻黃10，肉桂10，細(xì)辛5，姜半夏15，白芍15，五味子20，炙甘草10，干姜10，茯苓15，炙紫菀15，炙款冬花15
        五診：2014年8月21日。咳喘減輕，無鼻塞，嗅覺恢復(fù)，僅夜班時有少許鼻涕，痰咸減輕。僅上樓時有些許的氣急而喘。在化工廠長上班時有不同程度的癥狀加重。
        擬苓甘五味姜辛湯3劑：茯苓20，炙甘草15，干姜15，五味子15，細(xì)辛6
        后囑患者服用參苓白術(shù)丸善后。半個月后，患者辭去化工廠工作。囑患者鍛煉身體，曬背部，少食生冷。之后患者未再服藥，癥狀未再復(fù)發(fā)。
        思考：二診時加辛夷、白芷宣通鼻竅，以蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止痙，但細(xì)辛宣通鼻竅足以，辛夷與白芷不如不加。三診時患者出現(xiàn)癥狀加重是因為宣發(fā)太過，尤其是咳聲如扣空鼓更是表明此時該降氣斂氣，故取小柴樸湯，五味子用作20g,蘇子易蘇葉，加枇杷葉、山萸肉。四診時，雖又轉(zhuǎn)方小青龍湯但五味子、白芍量重于麻黃、桂枝，故斂降大于宣散，以預(yù)防二診時出現(xiàn)的問題。五診癥狀減輕，但仍有痰飲，依《金匱要略》“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，取苓甘五味姜辛湯。
       
        小青龍湯治輸液后胸悶咳嗽，案二：
        筆者父親，48歲，10天前感冒咳嗽，嫌棄“三分小青龍泡服”的味道，拒絕服用中藥治療。輸液5天，咳嗽止，依然胸悶，痰少、白，服用橘紅丸罔效。2017年1月27日感冒，1月28日感冒加重，出現(xiàn)咳嗽胸悶。現(xiàn)胸悶咳嗽加重，咳聲沉悶，咳嗽費勁，咳吐白痰、黏、易咳，鼻流清涕。舌淡齒痕，苔滑脈浮弦滑，口淡無味。脈浮而弦滑。
        擬小青龍加石膏湯3劑：姜半夏15，生麻黃15，桂枝15，細(xì)辛10，生白芍15，五味子12，干姜10，生甘草10，生石膏30，杏仁20
        服藥一劑后，汗出，鼻涕止，痰變多，質(zhì)地轉(zhuǎn)稀。二劑后咳嗽感覺像是一下子便減輕了，三劑后痊愈90%。本欲處方苓甘五味姜辛湯善后，患者再一次嫌棄湯藥味道，拒絕服藥。2日后，完全恢復(fù)，僅留咳痰。
        思考：此案小青龍湯量重，但恰恰如此卻能達(dá)到“一劑知，兩劑已”的近乎“覆杯而愈”的效果，但這個處方簽卻被兩個藥房拒絕提供藥材，均因細(xì)辛量過重了。另外加味杏仁是因為患者胸悶需要宣肺，除此之外麻黃治療輸液后胸悶有奇效。凡是痰黏均加石膏，痰的顏色并不能代表寒熱，但痰的質(zhì)地卻可以，故以“痰黏”取石膏。另外此例患者痰并不多，也不稀，貌似與小青龍湯“痰液、鼻涕清稀量多”的指證相悖，但舌質(zhì)淡齒痕舌，恰也是“寒飲”的指證，故擬方小青龍。
       
        小青龍湯治復(fù)感咳嗽，案三：
        筆者自己，25歲，身高180cm,體重77kg。屬半夏體質(zhì)合并黃芪體質(zhì)。
        2017-01-29，晚間開始喉中黏膩不爽。01-30，喉中癢，清嗓舒服，輕微咳嗽，無痰，無表征，無惡寒，舌淡齒痕，苔水滑。因思及自己的半夏體質(zhì)，恐會發(fā)展為咽原性咳嗽，自擬小柴樸湯3劑：姜半夏20g,厚樸20g,蘇子15g，茯苓30g，柴胡20g，黃芩9g，黨參15g，生甘草9g,干姜10g,五味子5g，杏仁20g，桔梗12g。
        當(dāng)?shù)厮幏繜o柴胡，服2劑后喉嚨癢減輕，咳痰困難，由白轉(zhuǎn)黃，由稀轉(zhuǎn)黏，并伴隨每天下午5:00左右發(fā)低燒。
        2017-02-01返家，擬小柴陷湯加味：柴胡20g,姜半夏20g，黃芩15g，生甘草9g，干姜10g，厚樸20g，茯苓30g，蘇子15g，全瓜蔞20g，五味子6g，桔梗12g，魚腥草12g
        2017-02-02，因昨日夜間受風(fēng)現(xiàn)復(fù)感，鼻涕橫流，清涕，止不住，并伴有不停的打噴嚏。喉中痛，喉中無癢感，干咳，無痰。舌淡嫩，齒痕遍布，苔滑，脈浮緊。擬小青龍3劑：
        麻黃15，桂枝15，姜半夏15，干姜10，白芍15，五味子6，細(xì)辛5，生甘草9，麥冬5
        服藥1劑，鼻涕幾無，咳嗽減輕50%，喉嚨痛感減輕了70%，初服第一次藥后心煩。服藥第2劑時全身微有汗出，藥后喉嚨已不痛，鼻涕無，痰清晰，未能咳出來感覺已經(jīng)順著喉嚨咽下去了，喉中時常感覺有痰，吞咽可減輕異樣感夜間睡眠喉中干，仰睡咳嗽。
        第3劑藥不慎煎糊未服，。但咳嗽幾近痊愈90%，唯有喉中有痰，黏膩難吐，喉中不癢。未續(xù)服，約3天后痊愈。
        思考：事實證明，小柴胡湯缺柴胡雖然有效，但大打折扣，尤其是不能退燒。此案例應(yīng)用小青龍湯，著眼于鼻涕多清晰，舌質(zhì)淡齒痕，苔水滑，。打噴嚏可視為一種惡寒表現(xiàn)，也是風(fēng)寒的一種表現(xiàn)，可作為使用小青龍的參考指證。
       
        小青龍湯治療感冒輸液后咳嗽，案四：
        史母，大學(xué)同學(xué)母親，49歲。2017年2月2日就診，患者自述，2016年12月20日感冒咳嗽，于門診輸液，咳嗽未見減輕，反而出現(xiàn)胸悶。12月31日，于某三甲醫(yī)院就診，行CT等各項檢查，均指標(biāo)正常。一直斷斷續(xù)續(xù)吃藥，輸液，未見減輕反有加重。
        刻診：鼻流清涕，咳嗽痰少難咳，咽干咽癢，咽喉異物感；常感喉嚨中痰氣膠著，壅塞不開，憋悶異常，咳痰方舒；咳劇小便失禁，咳嗽晝夜無差別；現(xiàn)惡寒怕冷，手腳偏涼，稍活動則大汗淋漓；夜間盜汗，午后潮熱；現(xiàn)口粘不欲飲，喜飲溫?zé)崴患{差口氣，偶有打嗝反酸，有胃炎病史，大便黏膩；入睡苦難，眠淺易醒，時有夢多，飯后困乏異常；舌淡紅，苔青、膩、厚。
        擬小青龍湯7劑：麻黃9，生白芍9，桂枝9，細(xì)辛3，生甘草9，干姜9，五味子6，姜半夏15，生石膏20，苦杏仁15，款冬花12，百部12
        復(fù)診：2017年2月10日。藥后改善癥狀70%以上，痰變多，咳吐清稀痰，仍有胸悶，口渴多飲。偶有喉中痛，咳痰帶血絲。苔稍黃膩，舌淡嫩，齒痕。
        初診方石膏增至30g,杏仁增至20g,加麥冬6g
        三診：2017年2月15日。藥后癥狀又有改善，痰進(jìn)一步增多、清晰，藥后一直未有汗出，喉中癢，癢而咳。
        擬方半夏厚樸湯合苓甘五味姜辛湯加味5劑：姜半夏20，厚樸20，蘇子20，茯苓30，蟬蛻12，地龍9，干姜10，炙甘草20，炙紫菀15，款冬花15，桂枝10，五味子6，細(xì)辛3
        并口服參苓白術(shù)丸3個月。
        一月后問同學(xué)是否調(diào)治更年期綜合征，方才知3診未服藥，中間出現(xiàn)了越婢加半夏湯證，患者依然想要去三甲醫(yī)院查。對此筆者無法多言。
        思考：小青龍湯是治療感冒輸液后胸悶咳嗽的有效方劑，方中麻黃起主要治療作用。小青龍湯不僅僅可以治療咳嗽痰多清稀的患者，還可以治療痰少，這種患者起效后反而會痰多，這與藥后汗出等都屬于預(yù)后良好的指證。
        按：
        1、小青龍湯在《傷寒雜病論》中一共出現(xiàn)了5次，其中《傷寒論》中2次，分別是第40、41條；《金匱要略》中3次，其中“痰飲病”2次和“婦人雜病”1次。而在這5條中有3條主證是“咳”， 可見小青龍證治以“咳”為主。所以四則案例實則主治的靶點其實都是瞄向了“咳嗽”！
        2、方解：由于小青龍湯組成中既有蘊含“苓甘五味姜辛湯”組方規(guī)律的“干姜、細(xì)辛、半夏”，又有含有“麻黃湯”組方的“麻黃、桂枝”，同時也有構(gòu)成“桂枝湯”的“桂枝、芍藥”搭配，所以整首方劑有“散寒解表，溫肺的化飲”的功效。其中麻黃、桂枝、干姜主溫散，功在解表散寒；干姜、細(xì)辛，半夏主溫化寒飲，恰如《金匱要略》“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”；芍藥、五味子主酸斂，功在斂攝肺氣，同時克制麻黃、桂枝、五味子辛燥之性。所以四則案例白芍劑量均大于或等于麻黃、桂枝劑量。
        3、加減：有咽癢而咳，可加味半夏厚樸湯、蟬蛻、僵蠶；胸悶者灼加15g以上的杏仁，同時麻黃也要加量；患者常伴有劇烈咳嗽的，咽喉壁毛細(xì)血管震破，咽中痛，痰中帶血可酌加麥冬；咳劇遺尿，可加蜈蚣一條。
        4、預(yù)后：“41、傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”服湯已渴是寒去欲解，標(biāo)志著預(yù)后良好。而服藥后若出現(xiàn)“汗出”其實也是“寒去”，故服藥后汗出的患者預(yù)后更好。除此之外，亦有患者服藥后出現(xiàn)痰液變多，此種患者當(dāng)以“苓甘五味姜辛湯”善后，以“參苓白術(shù)散”收尾。