□ 謝文英　張良芝　河南中醫(yī)學(xué)院
       腎之精氣虧虛是不孕癥的基本病機(jī)，在不孕癥發(fā)展的不同階段，又有不同階段各自的特點，但總以痰凝、血瘀、氣滯為主要矛盾。作者在標(biāo)本兼顧治療不孕癥的同時，還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)性腺軸中卵巢周期變化的3個階段用藥，療效顯著。
       筆者在長期的臨床實踐工作中，運用中醫(yī)理論，參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論辨治不孕，療效頗佳，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。
       病因病機(jī)
       基本矛盾：腎之精氣不足
       不孕癥在臨床上有原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕之分，目前絕大多數(shù)醫(yī)家在辨治不孕時，把不孕癥分為四型，即腎虛、肝郁、痰凝、瘀阻，注重不孕當(dāng)前的主要矛盾。但筆者認(rèn)為，在關(guān)注主要矛盾的同時，不應(yīng)忽略貫穿于疾病始終的基本矛盾，即腎之精氣不足。《靈樞·決氣》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是為精。”《靈樞·經(jīng)脈》又說：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。……陰陽和，故能有子。”指出受孕的基本條件在于腎之精氣盛，從而得出腎中精氣虧虛是不孕癥的基本病機(jī)。治療時補(bǔ)腎側(cè)重于補(bǔ)腎精，而腎為先天之本，內(nèi)涵元陰、元陽，元陰、元陽有賴于腎中精氣所化生，故治療時重在補(bǔ)腎精，根據(jù)偏陰偏陽之不同，再兼以補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽。
       主要矛盾：氣滯、痰凝、血瘀
       腎中精氣虧虛是不孕癥的基本病機(jī)，而痰凝、血瘀、氣滯又是最常見的主要矛盾之所在。
       氣滯 肝主疏泄，條暢氣機(jī)。疏泄正常，沖任調(diào)和，胞脈得養(yǎng)，故能受孕。但不孕患者往往求子心切，心理壓力較大，心情抑郁不解，若心情抑郁，厥陰之氣失宜，氣血失和，沖任不資，則不能受孕，故筆者把肝氣郁結(jié)作為不孕患者一個重要的致病因素，注重疏肝解郁，同時與患者及其家屬進(jìn)行溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)，消除心理障礙。正如《女科輯要》所說“子不可以強(qiáng)求也，求子之心愈切，而得之愈難。”
       痰凝 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“女子不孕之故……因體盛痰多，脂膜壅塞胞中不孕。”心情抑郁不解，肝之疏泄失常，氣行則津行，氣滯則津停，痰濕內(nèi)生；木旺乘土，影響脾胃的運化功能，脾胃為生痰之源，痰濕內(nèi)生，阻塞胞絡(luò)而致不孕。
       血瘀 《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“女子不孕之故……因宿血寄于胞中，新血不生不能不孕。”女子以血為本，經(jīng)水乃血所化生，臟腑功能正常，氣血調(diào)和則經(jīng)行正常而孕自成。若經(jīng)期不加防范，內(nèi)傷外感，濕毒穢濁之邪內(nèi)侵，再加上心情不暢，致氣血不調(diào)，瘀血阻滯而不能攝精成孕。
       分型論治
       筆者治療不孕，在解決主要矛盾的同時，兼顧基本矛盾，采用自擬方：熟地15克，山萸肉15克，枸杞子12克，懷山藥15克，白術(shù)10克，菟絲子15克，鹿茸3克，紅參15克，炙甘草6克，紫河車6克（另沖）為基本方，再結(jié)合中醫(yī)辨證論治的特色辨治，具體分型證治如下。
       腎虛證
       臨床具體可再分為腎精虛、腎陽虛、腎陰虛三證。
       腎精虛 表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)稀發(fā)，或月經(jīng)不調(diào)或停閉，量少色淡，腰膝酸軟。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。治以補(bǔ)腎填精，調(diào)理氣血，溫養(yǎng)沖任為主。方藥選用自擬方加當(dāng)歸12克，川芎10克，桂枝6克，杜仲12克，川椒6克，菟絲子15克，覆盆子15克。
       腎陽虛 表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)延遲或停閉不行，色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水，或子宮發(fā)育不良。舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)尺弱。治以補(bǔ)腎暖宮，調(diào)補(bǔ)沖任為主。方藥選用自擬方加巴戟天15克，補(bǔ)骨脂15克，肉桂6克，鹿角霜20克，川椒15克，紫河車加量為15克。
       腎陰虛 表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)提前、量少或停閉，經(jīng)色鮮紅，或行經(jīng)時間延長甚至崩中或漏下不止。舌紅略干，苔少，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治以滋腎養(yǎng)血，調(diào)補(bǔ)沖任。方藥選用自擬方加龜板20克，鱉甲20克，地骨皮10克，胡黃連6克。
       肝郁氣滯
       表現(xiàn)為月經(jīng)先后無定期，經(jīng)量不多，色黯，常夾有血塊，經(jīng)行不暢，伴腹痛下墜，經(jīng)前乳房脹痛，性情急躁，心煩易怒，精神抑郁。舌苔正常，脈細(xì)弦。治以疏肝解郁，補(bǔ)腎填精，調(diào)經(jīng)通絡(luò)。方藥選用自擬方加柴胡10克，香附6克，川牛膝15克，益母草30克。
       痰阻胞宮
       表現(xiàn)為婚久不孕，形體較胖，月經(jīng)推后、稀發(fā)，甚則停閉不行；帶下量多，色白質(zhì)黏無臭，舌淡胖，苔白膩，脈滑而細(xì)。治以燥濕化痰，行滯調(diào)經(jīng)，補(bǔ)腎填精。方藥選用自擬方加蒼耳子9克、制附子9克、陳皮6克、制半夏12克，茯苓20克。
       瘀滯胞宮
       表現(xiàn)為婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，或進(jìn)行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減，或經(jīng)行不暢、淋瀝難凈，或經(jīng)間出血，或肛門墜脹不適，x交痛，舌紫黯或有瘀點、瘀斑，脈弦或弦細(xì)澀。治以活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)腎填精。方藥選用自擬方加蒲黃15克，五靈脂15克，赤芍15克，延胡索10克。
       注重調(diào)經(jīng)
       《女科要旨》云:“婦人無子，皆由經(jīng)水不調(diào)……種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中。”腎中精氣充足，天癸至，沖任充盈，胞宮得養(yǎng)，月事以是下，才能受孕。筆者在運用中醫(yī)理論辨證治療不孕癥的過程中，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)性腺軸中卵巢周期變化的3個階段來調(diào)經(jīng)。
       第一階段
       月經(jīng)干凈后，由于內(nèi)膜脫落，精血耗傷，血海空虛，正待修復(fù)，治以補(bǔ)腎填精，溫暖下元，充養(yǎng)血海為主，以促卵泡發(fā)育，加枸杞子、胎盤粉等。
       第二階段
       月經(jīng)中期即排卵前后，治以滋腎活血促卵泡排出，酌加丹參、川牛膝等。
       第三階段
       月經(jīng)中期至月經(jīng)前期腎氣旺，天癸充，沖任盛，為陽氣活動旺盛階段，治以補(bǔ)腎助陽，使臟腑和順，痰濕自化，絡(luò)脈得通，月事如常，促進(jìn)排卵，達(dá)到治療不孕的效果。
       病案舉例
       患者張某，女，31歲，2008年2月22日初診。結(jié)婚6年，婚后未采取避孕措施，一直未孕。自初潮起月經(jīng)不調(diào)12年，月經(jīng)史：15歲初潮，40天～6個月一潮，因此長期服用調(diào)經(jīng)類中藥或性激素催經(jīng)。經(jīng)量先多漸少，經(jīng)色紅，夾血塊，5～7天凈。經(jīng)前乳房脹痛，小腹脹，經(jīng)期小腹脹痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。末次月經(jīng)：2007年10月23日。辨證為肝郁氣滯，治以疏肝解郁，補(bǔ)腎填精，調(diào)經(jīng)通絡(luò)。方藥選用自擬方加香附6克，川牛膝30克，益母草30克。先后通過電話指導(dǎo)調(diào)方服藥約60余劑。
       2008年5月4日二診：月經(jīng)仍未來潮，舌脈同上。中藥守上方加香附10克，木香10克，枳殼10克，丹參20克。6劑，水煎服。
       2008年5月12日三診：舌脈同上。守5月4日方，加雞血藤30克，川牛膝30克。14劑，水煎服。
       2008年6月28日四診：月經(jīng)6月26日來潮，量少，色淡，今日經(jīng)量轉(zhuǎn)多，經(jīng)色轉(zhuǎn)鮮紅，無腹痛，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)。以和血調(diào)經(jīng)為法，當(dāng)歸芍藥散加味，處方：當(dāng)歸10克，炒白芍10克，川芎9克，白術(shù)10克，茯苓10克，益母草30克，香附10克，丹參10克，菟絲子15克，胎盤粉10克（另沖）。7劑，水煎服。
       經(jīng)過2年調(diào)治，順產(chǎn)一健康男嬰。