□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
       ●中醫(yī)學中“邪”的含義廣泛，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有病因、診斷、治療三個層面。在“治療層面”的“邪”，是古代醫(yī)家對造成氣血不正常狀態(tài)原因的一種推測，治療的方法為“攻邪已病”，即用最直接的方法破壞氣血郁滯的病態(tài)平衡，使人體有復正之機。
       ●多數(shù)情況下，人體與微生物之間在“正”的狀態(tài)下是和諧共生的關系。只有在人體已經(jīng)陷入“邪”態(tài)的時候，微生物無法“安其位”，才被誤認為“病原微生物”。治療的目標應該是使人體氣血的狀態(tài)復“正”，使人體的內(nèi)部環(huán)境回復到微生物可以“安其位”的狀態(tài)。
       清代臨床家王孟英曾謂“亙古以來，善治病者，莫如戴人”（《續(xù)名醫(yī)類案》卷二十一）。戴人即金元四大家之一的張子和，其最大的學術成就在于創(chuàng)“病由邪生，攻邪已病”之攻邪學說，臨證多獲奇效。欲學攻邪之法以提高臨床療效，就必須對于“邪”的本質(zhì)做深入的探討。
       “不正”才有邪
       攻邪為“已病”
       《辭海》中對“邪”的解釋為：“邪，不正當，不正派……中醫(yī)學上指一切致病因素為邪。”“邪氣，中醫(yī)學名詞。指六淫以及疫病之氣等外邪。”《中醫(yī)大辭典》中的解釋為：“邪，又稱邪氣。與人體正氣相對而言。泛指各種致病因素和病理損害。”“虛邪，致病邪氣的通稱。因邪氣乘虛而侵入，故名。”面對以上文字，以及如“真氣不正，故有邪干”（《素問遺篇·刺法論》）、“真氣稽留，邪氣居之”（《靈樞·根結篇》）、“邪之所湊其氣必虛”（《素問·評熱病論》）及“邪氣盛則實”（《素問·通評虛實論》）之類的經(jīng)典表述，筆者對于“攻邪已病”中的“邪”，有以下2點理解：一為發(fā)生了疾病，才會討論“邪”；二為只有正氣發(fā)生了問題，才有“邪”的進駐或者稽留。
       這與一些學者認為的邪可以不致病而獨立存在于人體內(nèi)或外顯然不同，他們認為“邪屬不正當、不正常的因素，這些因素存在于人體以外，也可以進入人體成為可能導致疾病的因素；可以獨立存在，也可以在一定條件下引起人體疾病，而成為致病因素乃至病因”（張光霽《論中醫(yī)病因、致病因素、邪氣、邪之關系》）。
       筆者認為，造成不同理解的原因在于中醫(yī)學中“邪”使用的廣泛和其含義的靈活，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“邪”字出現(xiàn)441次，有“病因、診斷、治療三個層面”（煙建華、張俐敏《〈黃帝內(nèi)經(jīng)〉‘邪’概念內(nèi)涵的學術解讀》）的含義，本文重點討論“治療層面”的“邪”。
       氣血“非其位則邪”
       可“還以為正氣”
       《素問·五運行大論》“非其位則邪，當其位則正”，以“當其位”和“非其位”來分辨“正”“邪”。《內(nèi)經(jīng)》原意為對氣候變化中的“客主加臨”的分析，我們借用于對于體內(nèi)氣血狀態(tài)的判斷，其義亦通。人體不外氣與血，氣血暢通則為“正”，為“當其位”；如果氣血的運行狀態(tài)在某些狀況下發(fā)生了變化，郁滯于某部、某經(jīng)、某些臟腑，則不再“當其位”，變“邪”致病；治療就是要攻其郁滯，疏其血氣令條達，此即“攻邪已病”。“邪”的實質(zhì)為氣血的“非其位”——即郁滯狀態(tài)，而非在人身氣血之外另有獨立的“邪”存在。解除郁滯，則氣血的狀態(tài)由“邪”復“正”。
       《醫(yī)方集解》中的一段話可以幫助我們更好地理解氣血狀態(tài)與“邪”“正”的關系：“蓋氣之亢而為火，猶民之反而為賊，賊平則還以為良民，而復其業(yè)矣，火退則還以為正氣，而安其位矣。”人身不外氣血，并沒有多出什么“邪”來，在此“邪”只是古代醫(yī)家對造成這種氣血不正常狀態(tài)原因的一種推測，“攻邪”就是解除氣血的郁滯。也可以理解為：汗、吐、下三法是對體內(nèi)氣血郁滯狀態(tài)給予一個較強的刺激，為氣血恢復“正”的狀態(tài)創(chuàng)造條件。也就是說，表面上看是“給邪以出路”、“攻邪”，實質(zhì)上是通過這些方法，調(diào)動機體的自愈能力。
       找出致病之“邪”的方法為“審證求因”，“邪”是造成體內(nèi)氣血郁滯的最直接原因的推測，治療的方法為“攻邪已病”，即用最直接的方法破壞氣血郁滯的病態(tài)平衡（與一般意義的理氣活血截然不同），使人體有復正之機。
       “攻邪”只為“通”氣血
       《漢書·藝文志》云：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平。”這段話對經(jīng)方的作用作了定位，即“通閉解結，反之于平”。該書作者認為經(jīng)方治病的第一步是“通閉解結”，即解除氣血的“閉”和“結”，這與我們理解的“攻邪已病”的第一步是改變氣血的郁滯狀態(tài)是一致的。
       清代醫(yī)家何夢瑤認識到“子和治病，不論何證，皆以吐、汗、下三法取效，此有至理存焉。蓋萬病非熱則寒，寒者氣不運而滯，熱者氣亦壅而不運，氣不運則熱郁痰生，血停食積，種種阻塞于中矣。人身氣血，貴通而不貴塞，非三法何由通乎？”（《醫(yī)碥卷之一·雜癥·補瀉論》）何氏可謂深得“攻邪”之深意者。“攻邪”是為了“通”氣血，適用于“邪氣盛則實”者，對于“精氣奪則虛”者，無論食補、藥補，均旨在使氣血充盛。《內(nèi)經(jīng)》中講的“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)應該是氣血充盛而疏通。
       微生物不等于“邪”
       一些中西醫(yī)結合學者把微生物誤認為是中醫(yī)的“邪”，這是不正確的。如細菌，病毒等微生物，在人體“正”的情況下，并不致病，不僅不能叫作邪氣，反而是“正”常秩序的不可或缺的一部分。在病態(tài)狀況下，這些微生物多數(shù)情況下也不是“病原”，而是“受害者”。如很多醫(yī)者把痤瘡的原因歸結為螨蟲，于是使用殺蟲治療，而忽略了正常人皮膚中也有適量的這些微生物存在卻并不發(fā)病的事實。螨蟲在皮膚油膩的不正常狀態(tài)中，數(shù)量超過了正常值，是因為環(huán)境適合其生長所以數(shù)量增多，經(jīng)過綜合治療，面部出油減少，螨蟲數(shù)量自會恢復適量。如果一味地針對螨蟲治療，是治標而不及本，有害而無益。
       多數(shù)情況下，人體與微生物之間在“正”的狀態(tài)下是和諧共生的關系。如目前已經(jīng)取得的“有益菌群”的共識即是此意。只有在人體已經(jīng)陷入“邪”態(tài)的時候，微生物無法“安其位”，才被誤認為“病原微生物”。治療的目標應該是使人體氣血的狀態(tài)復“正”，使人體的內(nèi)部環(huán)境回復到微生物可以“安其位”的狀態(tài)。