□ 張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
       李東垣《脾胃論》云：“不可以得效之故而久用之，（若久用）必致難治矣。”前面講的“得效”是針對癥狀的改善，針對標，針對近效的；而后面講的“難治”則是針對人體，針對本，針對疾病的預后、針對長效的。筆者認為，應該立足長效求速效。如果因為求速效損害了患者長久的健康，這種速效不要也罷。
       當前銀屑病的治療中有求速效和求長效兩種大的治則并存，前者的著眼點在皮損的有無；而后者的著眼點在患者機體的整體恢復。如果就復發(fā)而言，前者可能會導致越治越容易復發(fā)，越復發(fā)越重的后果；而后者可能會越治越不容易復發(fā)，即使復發(fā)也一次比一次輕。
       銀屑病誤治得效的機理
       針對銀屑病皮損的治療就催生了皮損辨證。銀屑病皮損被辨為：色紅為熱，色暗為瘀，皮損干為燥，根據(jù)皮損辨證得出的治法與根據(jù)患者整體病機得出的治法經(jīng)常是矛盾的。如急性進行性點滴型銀屑病以色紅、皮疹散在為特點，根據(jù)皮損辨證得出的治法多以涼血清熱為主，而臨證察機得出的治法多以溫散寒凝為主，使郁熱有外散之機。一者為涼，一者為溫，兩者得效自然不同。筆者臨證常將銀屑病皮損比喻為人體大門口的垃圾，用涼為主是將垃圾推到人體內(nèi)部，而用溫為主則是幫助垃圾更好地遠離人體，同樣可以達到讓人體大門口的垃圾不被看到的目的，但孰優(yōu)孰劣，孰只求速效，孰速效長效兼顧，當不難分別。由此可知，急性進行性點滴型銀屑病治療應以溫散為主，這才符合“立足長效求速效”的原則。
       《素問》中講“其在皮者汗而發(fā)之”，也在提示人體大門口的垃圾應該向外發(fā)散的治療大方向。將已經(jīng)在大門口的垃圾推到人體內(nèi)部，是對于銀屑病的誤治，其危害不在當下，而垃圾久積體內(nèi)產(chǎn)生的后果不外兩種：一為垃圾再沒有自發(fā)外散的機會，聚于體內(nèi)成為遠較銀屑病為重的內(nèi)臟病變，從表面上看是銀屑病沒有復發(fā)，實質(zhì)上是更嚴重的、對人體更為不利的、表現(xiàn)于其他較重要器官的、另外形式的復發(fā)；二為垃圾仍有外散之機，但遠沒有最初的外散那樣順暢，從表面上看銀屑病復發(fā)后的皮損一般較少，較厚：從皮損多少來看似乎是越復發(fā)越輕了；但從皮損的厚薄來看卻是越復發(fā)越重，越為難治了（筆者把銀屑病皮損比喻為冰，對銀屑病皮損的療效指標是厚與薄，冰越薄越容易融化）。
       因此，銀屑病誤治得效的機理為，將大門口的垃圾推到里面，門口的垃圾看不到了，但卻導致了更嚴重的后果。
       銀屑病誤治與正治的鑒別
       銀屑病皮損辨證辨出紅為熱。紅的確為熱，但很多的時候是郁熱。實熱用寒涼直折，虛熱用對證調(diào)補，是大家熟知的。但郁熱多用溫通發(fā)散卻是容易被忽略的。以治療熱病著稱的劉河間在《素問病機氣宜保命集》中講過一段話：“小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之；甚熱之氣，汗以發(fā)之。”這段話中強調(diào)了“火郁發(fā)之”。“發(fā)之”可用寒涼，也可用溫散，是針對郁熱而設。加上前面講到的對于實熱和虛熱的治法，我們會發(fā)現(xiàn)治法的寒與溫、補與攻對于銀屑病皮損的紅來講，并沒有孰對孰錯、孰優(yōu)孰劣的問題，只有適應病機的不同。
       銀屑病用溫、用寒，用攻、用補都是可以的。那么，何時用溫，何時用寒，何時用攻，何時用補呢？這需要臨證斟酌，對于某種治法切入的時機和應用的度必須拿捏到位，越是難治的病癥越需要這樣。對于銀屑病的治療，要鑒別某種治法是否應用得恰到好處，筆者有一個竅門：即如果用某種治法后，不僅皮損消失，并且得正汗，那么這種情況下所用治法就是恰到好處的；如果用某種治法后，只是皮損消失，但是并沒有得正汗，那么這種情況下所用治法就屬于誤治。
       以“汗”為核心治療銀屑病
       筆者治療銀屑病以“汗”為核心。皮損消失，但是汗沒有變勻，則很可能是誤治。而出汗變勻，皮損沒有消失，甚至變多，預后卻會很好，很多時候可以停止治療，待其“不治而愈”。當然，為了汗勻的狀態(tài)可以一直保持下去，還有一個前提必須強調(diào)，就是要以精神好為前提。這就形成了筆者銀屑病治療目標的三個階梯，即以精神好為基礎，以出汗勻為核心，以皮損薄為指征。