□ 劉汶 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
       關(guān)幼波為我國著名肝病大師，一生博覽群書，精修醫(yī)學(xué)，尤其對《丹溪心法》情有獨鐘，其著名的“痰瘀學(xué)說”、“氣血理論”均傳承于丹溪之作。但大師師古而不泥古，在古人的理論基礎(chǔ)上又有所發(fā)揚創(chuàng)新。筆者沿大師的足跡，溯源而上，探幽索微，期以得其真?zhèn)鳌?br>       對于“痰瘀”的認(rèn)識
       丹溪治療雜病多從“氣、血、痰、郁”四個方面入手。丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”提出越鞠丸解諸郁。解氣郁藥有香附、蒼術(shù)、撫芎；解濕郁藥有白芷、蒼術(shù)、川芎、茯苓；解痰郁藥有海石、香附、南星、瓜蔞；解熱郁藥有山梔、青黛、香附、蒼術(shù)、撫芎；解血郁藥有桃仁、紅花、青黛、川芎；解食郁藥有蒼術(shù)、香附、山楂、神曲，并提出要根據(jù)四時用藥，春加川芎，夏加苦參，秋冬加吳茱萸。關(guān)幼波認(rèn)為，氣、血、痰、食、火皆能成郁，尤以“痰”致郁為最頑固最難治，痰致氣機阻滯，氣機受阻則血行不暢，氣血與痰膠著則為“痰瘀”。慢性肝病的進(jìn)展變化，莫不由于痰瘀作祟。
       丹溪對于痰致病有精辟論述：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”，“百病中多有兼痰者，世所不知也。”高度注重“痰”在發(fā)病中的重要作用。丹溪關(guān)于“痰致病”的理論，奠定了后世對疑難雜病的病因病機學(xué)說。為難病、怪病的治療提出了新的治療途徑。強調(diào)治療時要以二陳湯為基本方“二陳湯一身之痰都管治，如要下行，加引下藥，在上加引上藥。”提出黃芩治療熱痰，竹瀝化痰，五倍子治療老痰，二陳湯加山梔子、黃連、黃芩治療火痰。認(rèn)為痰在脅下，非白芥子不能達(dá)，痰在皮里膜外，非姜汁、竹瀝不可導(dǎo)達(dá)，痰在四肢，非竹瀝不開，痰在咽喉中，燥不能出入，用化痰藥加咸藥軟堅之味。對于海石的化痰作用，提出熱痰能降，濕痰能燥，結(jié)痰能軟，頑痰能消。高度肯定了海石治痰第一藥的功效。對于“痰”和“郁”間互為因果、互根互用的密切關(guān)系，也做了精辟論述。“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。”
       關(guān)幼波豐富和發(fā)展了“痰瘀”學(xué)說，認(rèn)為慢性肝病、肝之頑癥，無不與“痰”有關(guān)。比如肝硬化，關(guān)幼波教授認(rèn)為，肝硬化主要為肝郁失疏，肝血不足，正氣受損，客邪侵入，或因濕熱之邪未徹底清除，日益膠固，纏綿日久傷及臟腑氣血，導(dǎo)致氣滯血瘀痰凝于肝臟，肝臟日久出現(xiàn)實質(zhì)性損害所致。臨床上多是由于飲食無節(jié)，飲酒過度，或濕熱毒邪所傷，致脾胃受傷，痰飲結(jié)聚，水濕內(nèi)停，凝痰聚飲造成氣機不暢，肝氣郁滯，瘀血阻絡(luò)。開始多因濕熱之邪侵害肝臟，殃及脾胃；或酒食所傷，導(dǎo)致脾失健運，濕困日久而熱蒸生痰，入于肝經(jīng)，阻于血絡(luò)，形成血瘀；抑或由于情志不暢，氣失條達(dá)，肝氣郁滯，木克脾土，脾虛失運，痰瘀交阻，氣結(jié)于肝。
       關(guān)幼波認(rèn)為，肝硬化病因不外乎濕熱疫毒入侵或酒食所傷，或肝積、黃疸等久病續(xù)發(fā)，由于肝脾相關(guān)，肝腎同源，病邪長期羈留肝臟可導(dǎo)致肝血耗傷，脾氣虛弱，腎精虧虛，日久肝脾腎臟腑均虛弱。所以正氣耗傷、氣血不足是其本，痰瘀阻絡(luò)是其標(biāo)。本虛標(biāo)實是肝硬化的基本病性，氣虛痰瘀是肝硬化的基本病機，貫穿于肝硬化的整個發(fā)病過程，益氣活血、化痰通絡(luò)是肝硬化的基本治療原則。關(guān)幼波治療痰瘀，多用鱉甲、龜板、牡蠣、內(nèi)金、山楂、水紅花子、王不留行、夏枯草、郁金、赤芍、白芍、穿山甲、劉寄奴等化痰祛瘀，祛邪而不傷正。
       對于“氣血”的認(rèn)識
       丹溪對氣血在人體的作用非常重視。他認(rèn)為，疾病的發(fā)生，正氣虛弱是關(guān)鍵，所以要補虛調(diào)氣血。補氣常用四君子湯，補血常用四物湯。在《補損》一篇里提出了大補丸、龍虎丸、補腎丸、補天丸、虎潛丸、補虛丸、補陰丸、三補丸、五補丸等等藥物的功效及用法。如大補丸要“氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用。”關(guān)幼波在治療肝病中，特別重視“氣血”在辨證施治中的重要作用，極力主張將氣血與陰陽表里虛實寒熱一起并稱為“十綱”，且十綱以陰陽為總綱，下設(shè)氣血、表里、寒熱、虛實。
       關(guān)幼波認(rèn)為，疾病的發(fā)生、變化與預(yù)后，無不與氣血的消長變化有關(guān)，尤其是肝病，關(guān)系更為密切。因為從生理上講，肝主疏泄，調(diào)暢人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的氣機，主管人體一身之氣的“升降出入”，心氣對血脈的推動運行，脾氣的運化輸布，肺氣的宣發(fā)肅降，腎氣的收納氣化，包括肝臟的升發(fā)主動等，無不有賴于肝臟的“調(diào)氣”作用。另外，肝藏血，人臥則血歸于肝，肝臟調(diào)節(jié)血量，以供人體之需。從這兩點來講，肝臟和氣血的關(guān)系就極為密切，所以古人曰“肝臟體陰而用陽”。所以關(guān)幼波在治療肝病尤其是慢性肝病時，均以補氣養(yǎng)血為先，扶正以祛邪。關(guān)幼波總結(jié)出治肝要訣“扶正祛邪調(diào)理氣血，調(diào)理肝脾腎，中洲要當(dāng)先，扶正需解毒，濕熱勿殘留。”方中常用黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、桑寄生、枸杞子等補氣養(yǎng)血，健脾補腎。