開篇語
       中醫(yī)醫(yī)案是醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的理、法、方、藥診治病人的真實記錄，是中醫(yī)理論與臨床實踐緊密結(jié)合的生動范例，是學(xué)習(xí)中醫(yī)理論和進(jìn)行臨床實踐的最好借鑒。醫(yī)案對于中醫(yī)的傳承與不斷發(fā)展都有著重要作用。
       通過醫(yī)案的學(xué)習(xí)，我們可以悟出醫(yī)家學(xué)術(shù)特色，發(fā)現(xiàn)醫(yī)家診療思路，研究辨證要點(diǎn)，觀察復(fù)診轉(zhuǎn)方變化，總結(jié)用藥獨(dú)特經(jīng)驗，掌握用藥劑量。
       從本期開始，本版開設(shè)“醫(yī)案經(jīng)典”欄目，每期介紹一個經(jīng)典醫(yī)案，共同切磋或?qū)W習(xí)。如果您讀后深有體會，歡迎您將想說的寫出來，給我們投稿。
       投稿地址：gangwu@yeah.net，或北京市東直門外小街甲6號吳剛收。郵編：100027
       朱某，男，53歲，公司職員。初診于2006年11月25日（農(nóng)歷十月初五立冬后）。發(fā)現(xiàn)血尿酸升高兩年余。
       現(xiàn)病史：患者2年前體檢時發(fā)現(xiàn)血尿酸升高，當(dāng)時為573mol/L，即赴外院治療。服用別嘌呤醇0.1g，每日兩次。后多次復(fù)查，血尿酸水平有所下降，但未恢復(fù)至正常水平。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。體重92公斤，身高1.80米。
       刻診：倦怠，口干多飲，大便干，日行一次，寐欠安，多汗，納可。
       檢體：心率76次/分，律齊，下肢無水腫，無局部關(guān)節(jié)紅腫熱痛。
       舌脈：舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。
       實驗室檢查：我院查血尿酸512mol/L（升高）。
       診斷：西醫(yī)：高尿酸血癥；肥胖癥。中醫(yī)：濁毒。
       辨證證型：痰瘀阻絡(luò)。
       治則：健脾利濕，活血祛瘀，補(bǔ)腎泄?jié)帷?
       方藥：自擬泄?jié)崤哦痉?
       生黃芪20克，白術(shù)12克，紫丹參30克，全當(dāng)歸9克，赤芍藥15克，枸杞子9克，女貞子12克，靈芝30克，首烏藤30克，制黃精15克，肥知母9克，川黃柏9克，土茯苓30克，粉萆薢15克，玉米須15克。14劑。日一劑，水煎，分兩次服。
       醫(yī)囑：囑其控制飲食，以低嘌呤飲食為主，并控制攝入的總熱量，適當(dāng)運(yùn)動，并服用別嘌呤醇0.1g，每日一次。
       二診：2006年12月1日。藥后乏力改善，大便漸潤，寐仍欠酣，舌淡偏胖，苔薄，脈細(xì)。辨證證型、治則同初診。上方加煅龍牡各30克重鎮(zhèn)安神。14劑。醫(yī)囑同前。
       三診：2006年12月15日。夜寐漸寧，汗出改善，納可，二便調(diào)。復(fù)查血尿酸367mol/L，苔脈同前。辨證證型、治則同初診。原方去生黃芪、首烏藤，加白芥子9克祛痰濕，澤瀉12克利濕泄?jié)幔扇~15克清利濕熱，鞏固療效。14劑。醫(yī)囑同前。
       此后隨訪一年，患者血尿酸水平基本穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，體重下降了3.5Kg。
       【按語】 
       中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥有優(yōu)勢
       高尿酸血癥是嘌呤代謝紊亂所致的疾病。當(dāng)男性患者血中尿酸含量>420mol/L（7mg/dl），女性患者血中尿酸含量>350mol/L（5.8mg/dl）時，可確定為高尿酸血癥。在高尿酸血癥的基礎(chǔ)上合并急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形、腎實質(zhì)性病變和腎尿酸結(jié)石形成，則稱為痛風(fēng)。根據(jù)其身高、體重可計算出該患者體重指數(shù)為28.4Kg/m2，屬于肥胖范疇。
       該病人為單純高尿酸血癥穩(wěn)定期，尚未形成痛風(fēng)病變，可歸屬于中醫(yī)“濁毒”范疇。因患者素體肥胖，脾土虧虛，健運(yùn)失職，痰濕內(nèi)盛，痹阻脈絡(luò)，積久成瘀，又因脾虛及腎，腎精亦虧，失于清利泄?jié)幔蓾岫咎叼鲎杞j(luò)之證。
       治擬健脾利濕，活血祛瘀，補(bǔ)腎泄?jié)嶂ā＿x用自擬泄?jié)崤哦痉健Ｋ幱?a>黃芪、白術(shù)健脾益氣，化痰祛濕。丹參、當(dāng)歸、赤芍活血祛瘀。杞子、女貞子、靈芝、首烏藤、黃精大隊滋補(bǔ)腎陰之品用于此，實為老師深明腎陰之盛衰在本病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。知母、黃柏助上述滋陰藥，更添清熱之力。土茯苓“利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒（《本草正義》）”，萆薢利濕去濁，兩藥并用，為老師治療高尿酸血癥的經(jīng)典藥對，驗之臨床，每收良效。玉米須利水，使水濕之邪化有去處，且根據(jù)老師的經(jīng)驗，玉米須一味乃堿性，尚有中和尿酸之功。二診時加煅龍骨、煅牡蠣以重鎮(zhèn)安神。三診時患者夜寐已寧，諸證改善，念其體胖，辨證當(dāng)屬脾濕痰阻，故去黃芪、首烏藤，而加強(qiáng)清熱利濕之力，用白芥子利氣豁痰，澤瀉滲濕泄?jié)幔扇~清利濕熱。戴原禮《證治要訣》云：“荷葉服之，令人瘦劣”，可見自古荷葉即被奉為瘦身良藥。老師臨床將荷葉與澤瀉配對用于肥胖患者，效果顯著。該患者隨訪一年，尿酸水平維持正常，且體重下降3.5Kg，諸證安好，甚為滿意。
       純西醫(yī)治療高尿酸血癥及痛風(fēng)有諸多不足之處：
       一是副作用大，二是緩解期短，易復(fù)發(fā)，三是治標(biāo)不治本。中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的整體觀和辨證施治在該病的治療中具有很好的優(yōu)勢，尤其是中西醫(yī)結(jié)合治療，使兩者可相互補(bǔ)充，標(biāo)本兼顧。既能解決急性疼痛，又能減輕西藥治療的毒副作用，鞏固療效，避免痛風(fēng)的發(fā)生，盡早防治并發(fā)癥。
       通過中西醫(yī)結(jié)合的個體化辨證施治可達(dá)到最佳療效。“腎為先天之本”，“脾為后天之本”。張景岳亦將脾與腎視為人身之本，稱“脾為五臟之根本”、“腎為五臟之化源”，并力主“水谷之海，本賴先天為主，而精血之海，又必賴后天為之資”。老師臨證，深諳脾腎之重要性，常以“脾腎同治”而收效。治療高尿酸血癥時，亦往往從脾腎同治入手，既健脾使痰濕濁毒無所生，又補(bǔ)腎使?jié)岫緷裥坝兴梗医∑⒁匝a(bǔ)腎，補(bǔ)腎以健脾，輔以活血化瘀，標(biāo)本兼治，并適當(dāng)配合小劑量西藥治療，效果顯著。
       本案即為實例，患者小劑量服用別嘌呤醇的同時配合中藥治療，最終將血尿酸穩(wěn)定在正常水平，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥的優(yōu)勢。
       【點(diǎn)評】
       緊扣時代特點(diǎn)符合臨床需要
       上海龍華醫(yī)院內(nèi)分泌科終身教授  徐蓉娟
       此案選案典型，書寫完整，項目齊全，條理清晰，表述流暢，術(shù)語規(guī)范，醫(yī)理貫通，療效明確。按語首先點(diǎn)出高尿酸血癥的患病率逐年上升，其治療效果亟待提高，說明選案能緊扣時代特點(diǎn)，符合臨床需要，并能闡明高尿酸血癥的中醫(yī)病機(jī)和辨證要點(diǎn)，此乃濁毒瘀滯之證。選方用藥切合病機(jī)，絲絲入扣，并點(diǎn)出治療高尿酸血癥的經(jīng)驗藥對（土茯苓-萆薢）和經(jīng)驗藥（玉米須）、肥胖癥的經(jīng)驗藥對（澤瀉-荷葉），對臨床有實際指導(dǎo)意義。以往醫(yī)家治療高尿酸血癥，或用三妙散以清熱利濕，宣痹通絡(luò)，或用防己經(jīng)黃芪湯、桂枝芍藥知母湯以祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)，或用陽和湯以溫陽通脈、豁痰行滯，或用圣愈湯以益氣養(yǎng)血。
       本案能總結(jié)導(dǎo)師中西醫(yī)結(jié)合治療高尿酸血癥的特色，尤其是“脾腎同治”的學(xué)術(shù)思想為高尿酸血癥的中醫(yī)治療又辟蹊徑，也為“脾腎同治”之一臨證大法提出了新的適應(yīng)證，開拓了臨床新思維，給讀者以啟迪。本案尚能恰當(dāng)引用古代文獻(xiàn)和代表醫(yī)家觀點(diǎn)以說明“脾腎同治”這一學(xué)術(shù)思想的淵源和沿革。綜上所述，本案實乃一篇難得的優(yōu)秀醫(yī)案。