□ 張英棟　山西省晉中市第三人民醫(yī)院
       《素問(wèn)·至真要大論篇》謂“微者調(diào)之，其次平之，盛者奪之”。方藥中先生解釋其為疾病輕淺時(shí)，只需輕劑幫助人體自愈能力的恢復(fù)，疾病就可痊愈；疾病較重時(shí)，必須用較重之劑才能平其病勢(shì)，治愈疾病；而邪氣亢盛，病情急重時(shí)，正氣已經(jīng)不能自調(diào)，邪不去，正就不復(fù)，所以必須使用重劑攻邪。由此觀之，劑量的輕重不是以醫(yī)者的喜好而定，而應(yīng)該是“有是證”則用“是”劑。
       戰(zhàn)爭(zhēng)哲學(xué)中制敵有著名的“傷其十指不如斷其一指”的論斷，即集中優(yōu)勢(shì)兵力殲滅敵之一部，目的不僅是消滅敵人，而且是打擊敵人的氣勢(shì)，扭轉(zhuǎn)戰(zhàn)局。用藥如用兵，筆者體會(huì)“盛者奪之”亦是此意。但戰(zhàn)后重建時(shí)則不能使用上述理論，不能只顧一點(diǎn)不及其余，需要面面俱到，兼顧才能成功。這個(gè)時(shí)候需要穩(wěn)，“微者調(diào)之，其次平之”。
       外感之“盛者”
       外感之“盛者”，治療需要準(zhǔn)與狠，即在識(shí)證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，劑量必須到位。如果猶豫試探，很多時(shí)候會(huì)坐失良機(jī)，甚至促其傳變。《內(nèi)經(jīng)》云“善治者治皮毛”，《傷寒論》中首重麻桂劑即是此意。如果使用劑量不到位，往往會(huì)出現(xiàn)劉河間所說(shuō)的“辛甘熱藥，皆能發(fā)散者，以力強(qiáng)開(kāi)沖也。然發(fā)之不開(kāi)者，病熱轉(zhuǎn)加也……”（《素問(wèn)玄機(jī)原病式》）
       《吳鞠通醫(yī)案》卷二有一案：“鞠通自醫(yī)，丁巳六月十三日，時(shí)年四十歲。先暑后風(fēng)，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖。為君之桂枝用二兩，盡劑毫無(wú)效驗(yàn)。次日用桂枝八兩，服半劑而愈。”《傷寒論》原方中桂枝用漢時(shí)的三兩，吳鞠通這里用桂枝是清時(shí)的八兩，遠(yuǎn)超原方劑量。桂枝湯原方后有“不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三劑”。外邪侵襲，不“奪”則難以復(fù)正，平劑無(wú)法使邪潰散，就需要逐漸加量、縮短間隔時(shí)間，吳鞠通“神而明之”。
       河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院呂志杰教授治一35歲女性，因18年前患麻疹合并肺炎，后遺周身沉重，無(wú)汗，即使野外勞動(dòng)也不汗出，兩目腫，1年來(lái)加重。“病雖十幾載，但疹后復(fù)感外邪，表氣郁閉，汗不得泄是其基本病機(jī)”。使用大青龍湯加味：麻黃12克，桂枝9克，杏仁9克，生石膏24克，白芍9克，蒼術(shù)9克……4劑。服藥2劑病無(wú)變化。患者自行將后2劑合煎，分2次服，服后上半身汗出，頓覺(jué)輕松。后去白芍加炮附子6克通達(dá)陽(yáng)氣，服6劑下肢亦汗出，病愈。（《張仲景醫(yī)學(xué)全集·張仲景方劑學(xué)》）這是患者無(wú)意中增加劑量獲得“奪”之佳效的例證。
       《治驗(yàn)回憶錄》一書(shū)中載一男性25歲患者，淋雨后服發(fā)散藥，表未盡解即停藥，未數(shù)日全身浮腫按之難起，惡風(fēng)身疼無(wú)汗。病由寒濕外襲，表氣不通，郁而為腫，脈浮緊，惡風(fēng)無(wú)汗身沉重。口舌干燥乃濕郁化熱證。治以越婢加術(shù)湯：麻黃45克，蒼術(shù)12克，姜皮9克，石膏30，大棗、甘草各9克。溫服1劑，臥溫覆，汗出如洗，腫消大半，再劑痊愈。風(fēng)水重癥，非大量麻黃不能潰邪于一役。若僅尋常外邪則又以小量微汗為宜，大汗易致亡陽(yáng)，不可不知。
       久病邪深之“盛者”
       久病邪深之“盛者”，需用大劑量的補(bǔ)藥，其意在通，也屬于“奪”的范疇。《驗(yàn)方新編》載四神煎“生黃芪半斤，遠(yuǎn)志肉，牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之。服后覺(jué)兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風(fēng)。一服病去大半，再服除根，不論久近皆效”。此方深受名醫(yī)岳美中的推崇：“鶴膝風(fēng)，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱……歷年來(lái)余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉。”筆者臨證多參以四妙勇安湯、透膿散、陽(yáng)和湯、五味消毒飲方意使用之，每收佳效。
       筆者曾會(huì)診一男性80歲患者，因中風(fēng)后遺癥臥床數(shù)十年，數(shù)月來(lái)下肢新生數(shù)十處潰瘍，足部為多，潰瘍大者如雞子黃大小，中心凹陷，邊有滲液。刻下雙手脈弱而略滑，神識(shí)欠清，舌診不配合，大便隔10日用開(kāi)塞露可得一次，咳嗽痰鳴，四肢發(fā)涼，無(wú)汗。處以生黃芪240克，當(dāng)歸120克，懷牛膝120克，石斛120克，以3000~4000毫升水，煎得600~800毫升，加入銀花30克，煎得300~400毫升。第1劑分為6次，1~2日服完。若無(wú)不適，則第2劑由2碗煎至1碗時(shí)加入白酒1兩，臨臥頓服。
       二診：潰瘍已無(wú)滲液，無(wú)凹陷，四肢轉(zhuǎn)溫，然未自行大便。家屬訴第2劑藥頓服后已得汗，但不多。前方去石斛，增當(dāng)歸為240克，加元參60克，將銀花改為忍冬藤，600~800毫升煎至300~400毫升時(shí)白酒量增為2兩，仍頓服。喝完第1劑，家屬打電話(huà)說(shuō)藥后2小時(shí)出現(xiàn)煩躁，約20分鐘，隨后出汗較多，翌日自行大便。囑隔3日服第2劑，再隔3日后服第3劑，每劑遞增白酒1兩。
       三診：家屬代訴神識(shí)清，咳痰無(wú)，四肢溫，可自行大便、微汗，創(chuàng)面不斷縮小，家屬訴“沒(méi)想到效果這么快、這么好”。囑繼續(xù)服用原方，不必再頓服，逐漸增大服藥間隔，減少服藥劑量以善后。
       此例患者痼疾深在，非大劑不足以“奪之”。因輕劑只能調(diào)節(jié)，重劑才能使氣血充足、旺盛。旺盛血行是把局部的問(wèn)題與血行的源動(dòng)力直接關(guān)聯(lián)起來(lái)，與活血化瘀有著本質(zhì)的不同：旺盛血行不僅要求氣血充足，也兼顧了臟腑的強(qiáng)壯和經(jīng)絡(luò)的暢通。
       大劑量用藥需慎重
       侯召棠教授在《漢方臨床經(jīng)驗(yàn)精粹》一書(shū)的編譯后記中寫(xiě)到：“必須重視本書(shū)以及其他日本資料中業(yè)已證實(shí)的，確實(shí)存在著可以用相當(dāng)少的藥量，在較短的治療期內(nèi)就獲得滿(mǎn)意療效的事實(shí)。”如“一劑用藥量約20~30克，在1周至1月內(nèi)基本治愈。其中治驗(yàn)125例，系用單味麥芽煎治婦女產(chǎn)后乳汁過(guò)多，矢數(shù)（道明）先生15克于4日內(nèi)即獲滿(mǎn)意療效，而我國(guó)報(bào)告雖也在3~5日內(nèi)獲得相同效果，用藥量卻高達(dá)1~3兩，因此我們也必須努力研究并總結(jié)出不同疾病的合理用藥量，而不是一味地加大劑量，盲目地相信‘劑量越大、療效越好’”。