□ 王清海　廣東省第二中醫(yī)院
       ●冠心病之病機(jī)關(guān)鍵在于血脈不通，不通的主要原因，一是心臟陽氣虛弱，無力推動血液運行；二是氣郁、痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，阻礙脈道通暢。
       ●冠心病中醫(yī)治療方法雖多，關(guān)鍵在于“通”，而“通”的前提在于溫，方法不外補(bǔ)虛、開郁、化痰、活血四法。只是不同階段，病機(jī)側(cè)重不同，治亦有所側(cè)重。
       冠心病是一組發(fā)病率高、死亡率高的難治疾病。盡管心臟介入治療對于緩解臨床癥狀，減少死亡起到了重要作用，但并沒有從根本上遏制疾病的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，以治未病思想為指導(dǎo)，對因治療和辨證論治，做到真正的個體化治療，常常收到良好效果。
       筆者從事心血管疾病中醫(yī)內(nèi)科臨床研究近30年，總結(jié)歸納出冠心病的基本病因病機(jī)特點為“四多”即“多虛、多郁、多痰、多瘀”，治療上重用補(bǔ)虛、開郁、化痰、活血四法，且諸法均以溫通為前題，用于指導(dǎo)臨床，收效顯著。
       病機(jī)四要素
       多虛、多郁、多瘀、多痰
       多虛
       多虛是指心陽心氣虛。心為君主之官，主身之血脈，全身血脈運行正常則無病，運行異常則病成，不運行則死矣。冠心病好發(fā)生于40歲以上。所謂年過四十而陰氣自半，就是指身體機(jī)能開始走下坡路了。若再加上調(diào)養(yǎng)不慎，貪涼飲冷、過食肥甘厚味，或者勞逸過度,積勞成疾等，均可導(dǎo)致臟氣虛弱，其中主要是心臟陽氣虛弱。心居上焦，為陽中之太陽，通于夏氣。心氣虛無力鼓動則血液運行遲滯，甚至血脈瘀滯不通，不通則痛。心陽虛不能溫煦，致使血液寒冷，凝而不流。或陰寒之邪上乘，痹阻胸陽，氣機(jī)不利。甚至火不生土，脾胃受損，痰濁內(nèi)生，上乘陽位，阻塞血脈，使之瘀塞不通，陽微陰弦，則胸痹而痛。
       心臟之虛雖有氣血陰陽之別，但根據(jù)個人的臨床體會，冠心病諸多病因中，心陽虛或胸陽痹阻是主要矛盾，是冠心病發(fā)病的基礎(chǔ)，而且貫徹在整個冠心病的發(fā)生發(fā)展過程中。痰濁瘀血作為病理因素，也大多由于心臟陽氣先虛，陰寒之邪才得以上乘，正如仲景所說“今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰寒故也”。
       多郁
       多郁是指肝氣郁結(jié)。肝主疏泄，為將軍之官，主謀慮，主情志。冠心病之多郁，一是因郁致病。現(xiàn)代社會沉重的生存壓力，激烈的社會競爭，加之七情的過度刺激，都是引起肝氣郁結(jié)的外部因素。若排解不當(dāng)，則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，而且肝氣郁結(jié)是一個慢性積累和慢性損傷的過程，早期可無任何癥狀，逐漸發(fā)展，患者會有胸悶、胸痛，一旦遇到強(qiáng)烈的情緒刺激，或者過度勞累，即導(dǎo)致心血瘀阻，形成心肌梗死。二是因病致郁。由于冠心病是一個大病，一旦出現(xiàn)胸痛胸悶等癥狀，都會引起恐懼不安，一旦確認(rèn)診冠心病，則恐懼、擔(dān)憂、失望等不良情志影響會反過來加重肝氣郁結(jié)。
       多痰
       痰濁為第二病理產(chǎn)物，主要由于肥甘厚味，或過食生冷，導(dǎo)致脾胃運化功能減退，水濕不能正常疏布，停滯體內(nèi)，凝聚成痰。現(xiàn)代物質(zhì)生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，是痰濕內(nèi)生的主要原因。氣候潮濕多雨，或居處潮濕，侵犯人體，是痰濕產(chǎn)生的外在原因。痰為陰邪，其性黏膩，最易遏傷陽氣，阻滯氣機(jī)，前者主要遏傷心臟陽氣，影響心主血脈的功能，后者主要阻滯經(jīng)絡(luò)之氣，影響血液流暢，引起血液黏稠，血脂增高。痰濁致病廣泛，變化多端，可隨氣血流動，無處不到，阻于心脈，引起血液瘀滯，心脈不通，則發(fā)為冠心病，阻于腦竅則發(fā)生中風(fēng)，阻于四肢則肢體麻痹。痰濁為病病勢纏綿，病程漫長，一旦形成，則不易祛除。
       現(xiàn)代研究表明，肥胖、血脂異常是引起動脈粥樣硬化性心臟病的主要病因，而且動脈硬化是一個漸進(jìn)的過程，纏綿難愈，隨著病情的發(fā)展，疾病越來越重，甚至出現(xiàn)心肌梗死。這與痰濁致病的原理一致。
       多瘀
       瘀指瘀血。血液在脈管里正常流動，周而復(fù)始，如環(huán)無端，是正常的血液，如果流動減慢，或者瘀滯不通，則為瘀血。瘀血也是第二病理產(chǎn)物，其形成與諸多因素有關(guān)，一是心陽推動無力，二是氣機(jī)郁滯，不能帥血，三是痰濁阻塞，血液黏稠，流動艱難，四是脈道狹窄，阻塞不通。不通則痛。筆者認(rèn)為，冠心病心肌梗死，其最直接的原因就是心血瘀阻，所以活血化瘀、溶解血栓是治療心肌梗死最有效的辦法。即使在冠心病的早期，引起心絞痛的直接因素也與心血瘀阻相關(guān)。所以，冠心病多瘀是被學(xué)界公認(rèn)的病理，近年國內(nèi)外研究也最多。
       冠心病的四個基本病機(jī)要素中，既可單獨致病，也可互相兼夾，其中心臟陽氣虛弱為本，氣郁、痰濁、血瘀均為標(biāo)。為本虛標(biāo)實之證，而且疾病開始形成階段是虛少實多，以實為主；隨著疾病的發(fā)展，病機(jī)也在不斷發(fā)生變化，逐浙演變?yōu)閷嵣偬摱唷５搶崐A雜則貫徹疾病發(fā)生發(fā)展的全過程。至于寒冷、飽餐、過度疲勞、大便不通等都是冠心病發(fā)作的誘發(fā)因素，只要注意，大多數(shù)是可以避免的，而上述四種因素是無法避免的，只能通過醫(yī)生的干預(yù)才能解決。
       治療四法寶
       補(bǔ)虛、開郁、化痰、活血
       補(bǔ)虛重通陽，首推桂枝
       經(jīng)云：“虛則補(bǔ)之。”此凡病治法之通則也。冠心病之虛主要是心臟陽氣虛，法當(dāng)溫補(bǔ)陽氣，如黃芪、附子、干姜之屬，而桂枝作為溫通陽氣之品，當(dāng)為首選。經(jīng)云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則血凝而不流，溫則消而去之。”心系疾病主要病機(jī)是不通，不通的主要原因在于“陰寒凝滯”，其治療關(guān)鍵在于通，通的前提在于溫，治療心系疾病非溫不通。冠心病亦是如此。桂枝辛甘，氣溫，入心經(jīng)，具純陽之性，功能溫經(jīng)通陽，為疏通經(jīng)脈之要藥，且用量宜大。桂枝之善用，屬仲景為最。筆者受仲景治療心陽虛的桂枝甘草湯中重用桂枝四兩（折合現(xiàn)在的60克）的啟發(fā)，結(jié)合長期臨床實踐證明，用大劑量桂枝30~50克治療心血管疾病，常常收到意想不到的效果，而且安全，未見有上火，鼻血，發(fā)汗過多等副作用。
       開郁重溫散，慎用涼藥
       “木郁達(dá)之”，達(dá)者，“疏其血氣，令其條達(dá)，而致和平”之謂也。人體之貴，在于一氣，氣之升降有序，出入順達(dá)，則血脈通暢，陰陽和平，五臟和諧，各司其職，六腑通調(diào)，內(nèi)外暢達(dá)。若因七情過度，肝氣受傷，氣郁于內(nèi)，不得疏泄，必致氣機(jī)逆亂，血脈瘀滯，百證變生。所以，疏肝解郁是重要治療大法。
       根據(jù)“血氣者，喜溫而惡寒”的特性，筆者臨床上最喜使用的行氣藥大多有溫?zé)嶂裕?a>陳皮、延胡索、薤白、香附等味辛性溫之類，一般不選擇使用寒涼清熱之品。臨床上當(dāng)冠心病出現(xiàn)胸悶胸痛時，行氣開郁是減輕癥狀，改善病情的最有效治療方法，若再加上心理調(diào)解，更是事半功倍。
       化痰重溫和，喜用陳夏
       首倡化痰法治療冠心病的是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。筆者多年臨床實踐體會，化痰法治療冠心病效果顯著。冠心病是吃出來的疾病，過食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失司，水濕內(nèi)生，聚而成痰，痰濁阻塞，阻滯氣機(jī)，或隨血液運行于經(jīng)絡(luò)之中，直接阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致脈絡(luò)不通。化痰法可祛除瘀塞，疏通氣機(jī)，恢復(fù)血脈運行通暢。痰為陰邪，非陽無以化。筆者臨證時，只要患者舌苔白，脈滑，不管是心絞痛，還是心肌梗死，均視為病痰飲者，一律使用陳皮、半夏等溫?zé)嶂畬僖曰担墒盏搅己茂熜А?br>       活血用重劑，意在效宏
       瘀血阻塞，經(jīng)絡(luò)氣血不得通暢是冠心病的重要病機(jī)，也是多種因素綜合作用的必然結(jié)果，活血化瘀雖是治標(biāo)之法，但也是行之有效之法，筆者在使用活血化瘀藥時，用藥不過一兩味，但劑量普遍較大，如川芎20~30克，水蛭10~20克，雞血藤30~60克，意在力專效宏。近年活血化瘀治療冠心病的研究最深入，臨床應(yīng)用也最廣。
       總之，冠心病中醫(yī)治療可根據(jù)病情輕重緩急，結(jié)合辨證結(jié)果，可四法聯(lián)合，標(biāo)本兼治；也可重點突出某一治法。