【醫(yī)家】劉永年
【出處】中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹
【關(guān)鍵詞】鼻衄、齒衄、黃疸、肝炎、腹水、腹瀉、腹脹、下肢浮腫、膽結(jié)石、脾腫、臌脹、面色黧黑、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈細弦、肝硬化、口干、浮腫、脈細、出血、中氣、肝硬化腹水、濕、大便秘結(jié)、形體消瘦、心律不齊、肝氣郁結(jié)、水濕停聚、疲乏無力、肝郁脾虛、鞏膜黃染、靜脈曲張、神志清楚、氣滯血瘀、脾腎兩虛、面色灰、苔中黃、膽囊炎、苔薄黃、溫燥、病后、瘀熱、尿少、脾虛、濕熱、傷陰、昏迷、腹大、虛、瘀、
【內(nèi)容】
沈某，女，67歲，已婚。
初診：1999年5月10日。
主訴及病史：腹脹而大，反復腹瀉10個月?；颊?998年7月起漸出現(xiàn)黃疸，腹脹而大，反復腹瀉，面色灰黑，全身疲乏，尿少而赤，大便秘結(jié)，經(jīng)常性鼻衄、齒衄。1998年9月住南京市某傳染病醫(yī)院，經(jīng)查血肝、腎功能，血甲、乙、丙型肝炎等相關(guān)病毒學檢查，以及B超等確診為慢性乙型肝炎，脾腫大，肝炎后肝硬化，低蛋白血癥伴腹水，膽結(jié)石，膽囊炎。經(jīng)予保肝降酶、利尿退黃等治療后，黃疸消失，血清AST降低而出院。但其后仍反復腹瀉，大便日解4～6次，質(zhì)稀而溏，腹脹而大，下肢浮腫，小便不多，經(jīng)常鼻衄、齒衄，面部黧黑，口干而渴。有膽結(jié)石1年，慢性乙型肝炎病史約10年。
診查：舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦。神志清楚，鞏膜黃染，面色黧黑，形體消瘦，雙手肝掌明顯，面部及軀干散見蜘蛛痣，胸廓對稱，心率90次／分，心律不齊，頻繁早搏，無病理性雜音，肺聽診（陰性），腹部隆起，腹壁靜脈曲張，腹部移動性濁音陽性，腹圍98cm，脾肋下3cm，雙下肢輕度凹陷性浮腫Ⅰ度。B超（1999-05-04）：肝硬化伴大量腹水、脾腫大、門靜脈增寬（1.2cm），膽結(jié)石；肝功能（1999-05-04）:1分鐘膽紅素65.5mg％、總膽紅素84.2mg％、GOP78U、GTP144U、TTT10U、AKP378U、γ-GT279U、LDH326U、總蛋白81.0g％L、A/G=29.7/50.3明顯倒置；血清AFP陰性；蛋白電泳：白蛋白40.1％、球蛋白：α1_2.8％、α2_9.5％、β12.7％、γ34.9％。
辨證：肝郁脾虛，瘀熱內(nèi)蘊，水濕壅阻。
治法：運脾利水，清熱化濕。
處方：太子參15g澤蘭瀉各6g豬茯苓各12g車前子15g白茅根15g馬鞭草15g茵陳12g熟苡仁15g白術(shù)10g陳皮6g雞內(nèi)金6g神曲10g大腹皮12g7劑，每日1劑，水煎兩次，取汁400ml，分兩次服用。
二診：5月16日。經(jīng)治小便增加，腹大減輕，下肢浮腫消退，鼻衄著減，大便日解一次，便質(zhì)溏軟，面色黧黑，疲乏無力，飲食不振，鞏膜淡黃，口十依舊，舌質(zhì)干紅少津，苔薄白，脈細弦，原法既效守之不更。上方去雞內(nèi)金6g、大腹皮12g，加芡實15g、煅鱉甲15g，7劑。
三診：5月21日。腹部膨脹略松，納谷稍增，依然乏味，精神略振，下肢疲乏，小溲仍黃，大便或溏，舌苔中黃質(zhì)紅，脈細，治用原法化裁。
處方：炙黃芪15g漢防己6g焦白術(shù)10g澤蘭瀉各8g豬茯苓各12g車前子15g大腹皮12g茵陳15g馬鞭草15g平地木12g煅鱉甲15g糯稻根15g谷麥芽各15g 7劑
四診：5月27日。今訴腹脹為主，小便增多，大便已轉(zhuǎn)正常，飲食改善明顯，午后下肢或有浮腫，鼻衄、齒衄消失，疲乏減輕，口干略減。舌質(zhì)紅苔薄黃而粗糙，脈細，治守原法，藥后癥情得以顯著改善。
處方：炙黃芪20g太子參15g焦白術(shù)10g芡實15g豬茯苓各12g澤蘭瀉各10g馬鞭草15g平地木12g茵陳12g紫丹參12g煅牡蠣20g雞內(nèi)金5g此后連續(xù)用上方加減服用前后3個月，黃疸消退，腹水著減，下肢浮腫消失，腹瀉完全停止，飲食增多，鼻衄、齒衄未作，復查B超腹水少量，脾腫大略有縮小，門靜脈減小至1.0cm。腹圍減少為87cm。肝功能已基本正常。病情得以控制。
按語：“風勞臌膈”為內(nèi)科傳統(tǒng)四大疑難疾患。本病臌脹由黃疸日久演化而成。初起蓋由黃疸病后濕熱邪毒內(nèi)蘊，肝氣郁結(jié)，日久戕伐中氣，脾虛斡旋無力，水濕停聚，清濁相淆，氣滯血瘀，隧道壅塞，成為臌脹頑疾。據(jù)醫(yī)者臨床經(jīng)驗：肝硬化腹水嚴重時中氣虛憊，甚至損及腎氣，脾腎兩虛，此時治療已不耐攻伐，而當以黃芪、白術(shù)、苡仁、山藥、芡實、蓮子等健脾益氣，取《內(nèi)經(jīng)》“塞因塞用”之意，并能防止肝昏迷，其中黃芪、白術(shù)等用量應適當，以防溫燥傷陰。同時配合豬茯苓、澤蘭瀉、馬鞭草、車前子等活血利水，紫丹參、白茅根、丹皮清熱涼血化瘀，可防止因凝血障礙所產(chǎn)生的鼻衄、齒衄等出血現(xiàn)象，牡蠣、平地木、鱉甲等能軟堅散結(jié)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其有增加白蛋白的作用，配以大腹皮、陳皮、木香理氣行滯，可加強行水利水之作用，更注意佐以雞內(nèi)金、谷麥芽、半夏、陳皮和中益胃。有效的中醫(yī)治療，不僅能使臌脹消失，并且使化驗指標得到糾正。本例患者經(jīng)治療后癥狀得到了控制，肝功能轉(zhuǎn)為基本正常，并且B超顯示門靜脈壓減低（門靜脈由治療前的1.2cm下降到1.0cm），從而能有效防止消化道大出血的發(fā)生。