重型肝炎早期以邪盛為主，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血瘀阻滯、腑氣不通三者交互影響，是重型肝炎的早期三大病機(jī)，由于熱毒、濕熱傷陰，疾病進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)陰津虧虛、瘀熱互結(jié)的病機(jī)。
       馮某， 男。出生日期： 1986年5月。初診日期：2015年2月28日。
       主訴：發(fā)現(xiàn)表面抗原（HBsAg（+））陽(yáng)性2年，反復(fù)身目黃染7月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診（具體不詳）。2日前再次出現(xiàn)身目黃染，并進(jìn)行性加重，伴有低熱。為進(jìn)一步診療前來(lái)就診。就診時(shí)身目重度黃染，發(fā)熱，無(wú)惡寒，乏力，納差，無(wú)口干、口苦，尿黃，尿量尚可，大便通暢。
       刻診：面色晦暗，皮膚中度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣、胸前毛細(xì)血管擴(kuò)張，鞏膜重度發(fā)黃。腹部平坦，青筋顯露無(wú)，按腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛。肝脾肋下未觸及，肝濁音界無(wú)縮小，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)浮腫。舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩微黃，脈弦。乙肝兩對(duì)半：“大三陽(yáng)”；上腹部B超：肝實(shí)質(zhì)回聲均勻，慢性膽囊炎，脾稍增大。B超：雙腎集合系統(tǒng)回聲增多，不排除小結(jié)石，前列腺稍大。
       診斷：1.病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）重肝傾向（黃疸-急黃“肝膽熱毒熾盛”）。2.肝膽道感染。3.慢性膽囊炎。4.泌尿系感染。5.雙腎小結(jié)石。
       治法：清利肝膽濕熱、涼血解毒
       處方：大黃15克，茵陳60克，梔子15克，田基黃30克，虎杖30克，柴胡12克，枳殼15克，敗醬草30克，佛手15克，滑石30克，赤芍30克，魚(yú)腥草30克，郁金30克，竹茹15克，丹皮15克，車前草20克，生地30克，甘草10克，水牛角30克。
       復(fù)診1： 4日后復(fù)診 考慮膽紅素快速上升、凝血酶原時(shí)間較前延長(zhǎng)、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速進(jìn)展，重肝傾向明顯。中藥守前方，改茵陳90克，虎杖60克，水牛角60克，生地60克，加銀花30克，連翹30克，白芍60克，以加強(qiáng)清熱解毒涼血之力。
       復(fù)診2： 2周后復(fù)診大便次數(shù)增多，4~6次/日，黃色成形爛便，黏滯不爽，無(wú)黏液或膿血便，納寐可。查體同前，無(wú)新增陽(yáng)性體征，舌紅，苔白膩，脈弦滑。患者黃疸繼續(xù)升高，大便黏滯不暢，次數(shù)增多，考慮胃腸濕熱所致，加用黃連素、加味藿香正氣丸治療。中藥守前方，去水牛角、生地、丹皮，加木香（后下）9克，黃連6克，黃芩15克，以加強(qiáng)清熱祛濕之力。
       復(fù)診3： 再2周后復(fù)診查，凝血四項(xiàng)基本正常。患者處于疾病恢復(fù)期，膽紅素快速下降，乙肝病毒載量明顯降低，血象、凝血基本正常。
       按：慢性乙型病毒性肝炎重度病人須警惕向重型肝炎進(jìn)展，本例患者入院后膽紅素快速上升、凝血酶原時(shí)間較前延長(zhǎng)、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速加重，重肝傾向明顯。即予清下法治療為主，頓挫病勢(shì)，使患者病情得以扭轉(zhuǎn)。
       重型肝炎早期以邪盛為主，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、血瘀阻滯、腑氣不通三者交互影響，是重型肝炎的早期三大病機(jī)，由于熱毒、濕熱傷陰，疾病進(jìn)一步發(fā)展則出現(xiàn)陰津虧虛、瘀熱互結(jié)的病機(jī)。故采用清下消補(bǔ)四法二步治療思路，在第一步以清下法為主，運(yùn)用清熱祛濕、通腑瀉熱等法，迅速控制病情，截?cái)嗖?shì)。第二步，以消補(bǔ)法為主，加強(qiáng)養(yǎng)陰生津，涼血散瘀，以促進(jìn)病情的進(jìn)一步改善。該患者有重肝傾向，當(dāng)以清下法治之。