某日門(mén)診，見(jiàn)一患者，其舌苔浮黃，黏膩較甚。老師當(dāng)即問(wèn)道：“此為何證？”隨口答曰：“濕熱證。”老師又問(wèn)：“該用何方？”未及回答，老師又語(yǔ)：“葉天士書(shū)中曾提到苔黃之有地?zé)o地，可留意。”
        此前筆者未曾留意葉天士關(guān)于此類(lèi)文字的記載，后細(xì)讀之，突然想到“辛開(kāi)苦降”4個(gè)字。大多情況下，我們將這4個(gè)字當(dāng)作一層含義來(lái)理解，即在方歌中曾提到的“辛開(kāi)苦降除痞滿(mǎn)”“降逆開(kāi)郁氣自舒”。然當(dāng)層層剝解時(shí)發(fā)現(xiàn)，這里至少有3層含義：其一，痞滿(mǎn)之證多采用“辛開(kāi)苦降”之法，辛以開(kāi)郁，苦以降濁；其二，“辛開(kāi)苦降”應(yīng)該包括3個(gè)方面，開(kāi)泄、苦泄、苦降，此三者不可一概而論；其三，“氣自舒”非獨(dú)氣隨濕化，也可是濕隨氣化。
        葉天士在《溫?zé)嵴?/a>》中有這樣一段記載：“……再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之。”之后，在下一段文字中明確強(qiáng)調(diào)：“前云舌黃或濁，當(dāng)用陷胸、瀉心，須要有地之黃。”由此，我們可以得出，痞滿(mǎn)在胃脘，濁苔生于上，色黃，非虛浮者，可用瀉心法。
        然而，什么情況下不可用呢？對(duì)此，葉天士又分別用了兩段文字來(lái)論述。
        “若白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。”此時(shí)，若見(jiàn)“外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開(kāi)泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳。”即今用三仁湯方之類(lèi)。
        “若光滑者，乃無(wú)形濕熱，已有中虛之象，大忌前法（瀉心法）。”若見(jiàn)“（苔）黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之……”值得注意的是，此中所言“瀉心法”，非張仲景所言“瀉心”之意耳。“凡傷寒必究六經(jīng)，伏氣須明三焦。”就病位而言，承氣湯法、瀉心湯法位在中焦，三仁湯法位在上焦；就方證而言，用瀉心湯法者，多去滋補(bǔ)之參、棗，加苦降之厚樸、枳實(shí)；就理法而言，此三者可以瀉心法為中心，由此推之。
        瀉心湯用之多取半夏、黃芩、黃連、干姜。痞乃虛邪，入里化熱，寒亦化熱，郁遏中焦，故以苦寒（芩、連）之品降泄。程效倩有言：“……仍慮下焦之陰邪上入，兼溫?zé)嵋孕兄惫视?a>干姜。此法言“瀉”未言“降”者，因其目的在于“和”，在于“陰陽(yáng)兩解”，非偏“苦寒直折”也。至于開(kāi)泄之法，是用于表未解而里已結(jié)，或言氣郁于上而濕滯于下者。氣者，陽(yáng)也；濕者，陰也。取黃坤載之理：“陽(yáng)之根在于陰，陰之根在于陽(yáng)。”此時(shí)上下格拒不相暢達(dá)，汗之、下之皆多亡陰。如吳鞠通在《溫病條辨》中所言：“……汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄……三仁湯主之。”其后在自注中提到：“……惟以三仁湯輕升上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”而結(jié)果也是陰陽(yáng)自和。  
       （裴晉云）