發(fā)熱一癥，病機頗復(fù)雜。其中，各種原因?qū)е略餆醿?nèi)結(jié)、陽明腑實，會發(fā)生但熱不寒，伴煩渴、大便秘結(jié)等表現(xiàn)。
       前面我們詳細介紹了通里攻下法的歷史演進和理論依據(jù)，廣大讀者對通里攻下治法有一定的了解。通里攻下法的功效主要有退熱、止痛、止痙、蘇神、平喘、止利、寧血、退黃、蕩飲、逐水十個方面。
       退 熱
       發(fā)熱一癥，病機頗復(fù)雜。其中，各種原因?qū)е略餆醿?nèi)結(jié)、陽明腑實，會發(fā)生但熱不寒，伴煩渴、大便秘結(jié)等表現(xiàn)。
       凡出現(xiàn)此病情，均當予通降下奪，釜底抽薪，引而竭之。里實得下，烈焰消解，則脈靜身涼，諸恙均消。至于濕熱積滯搏結(jié)，膠固難解，則制劑宜輕，頻頻緩?fù)叮敝列叭嵬耍蟊愠尚螢橹梗形鹨詿o燥結(jié)便閉而不從通泄瀉下立論。下面舉例說明之。
       若表邪傳里，深入陽明，與腸中糟粕結(jié)為燥屎，復(fù)因腑熱熏蒸，騰達于外，往往發(fā)生但熱不寒之征，表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱，或日晡潮熱，汗出濈濈然，譫語不休，口渴飲冷，心煩躁擾，腹?jié)M硬痛，撫按尤甚，大便秘結(jié)，小溲短黃，舌紅苔黃而干，或焦黑起刺，脈沉實有力等象。
       稟陰素虧之人，腑實留積，里熱熏灼，鑠津奪液，尤易內(nèi)劫真陰，常見身熱不解，口渴欲飲，唇焦齒燥，汗出頻頻如流水，大便燥堅，秘結(jié)不下，小溲短黃乏暢，舌絳苔黑燥，脈沉實等。
       也有腑實燥結(jié)，當下失下，貽誤病機，熱結(jié)于里，陰津受劫，正元不支，形成熱結(jié)陽明、氣陰欲竭險候，而發(fā)生肌膚灼熱，口干咽燥，神倦少氣，額汗涔涔，目睛乏和，視物不清，腹?jié)M疼痛，大便秘結(jié)，小溲短黃，或肢體震顫，或撮空理線，舌深絳苔焦黑，脈沉弱或沉細等候。
       如果陽明實熱，移及小腸，火腑燔灼，下迫膀胱，演變?yōu)殛柮鞲瓕崳∧c熱熾之變，往往引起壯熱口渴，舌糜唇裂，心煩不寐，大便秘結(jié)，小溲赤澀，涓滴而下，溺時灼燙刺痛，舌苔黃燥或焦黑，脈沉細數(shù)等。
       至于外受濕熱，傳人陽明，復(fù)與胃腸積滯交結(jié)郁蒸，腸腑受阻，傳導(dǎo)失司，發(fā)生濕熱積滯內(nèi)結(jié)陽明之變，每每出現(xiàn)身熱汗出，稽留不去，胸痞嘔惡，脘腹?jié)M痛，觸按尤甚，大便溏垢不爽，色如敗醬，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)等，也應(yīng)以通里攻下法治之。
       止 痛
       腑者，傳化物而不藏，以通為用，以降為順。倘設(shè)陽明里結(jié)，胃腸積滯，壅遏不暢，則表現(xiàn)為氣機痹塞，失其通降的臨床特征，其表現(xiàn)不僅會發(fā)熱，還會表現(xiàn)為腹痛。《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曾明確指出：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁。”此主要表現(xiàn)為腹痛暴作，繞臍而痛，持續(xù)加重，或陣發(fā)性劇痛，腹脹滿不減，手不可近，觸按滿痛增劇，胸脘痞悶，嘔惡厭食，大便閉結(jié)，矢氣不行，身熱口渴，煩躁不寧，濈然汗出，小便短黃，舌苔黃厚而燥，脈沉實等。凡此，憑脈辨證俱當抓住腑氣不通的病理特點，力投通里攻下之法。大便通利，里積下行，自令痛隨利減，腹部舒泰。具體情況如下。
       若陽明邪熱與痰水互結(jié)，氣機受阻，痞塞滯窒，往往發(fā)生脘腹劇痛，心下硬滿，肌肉緊張?zhí)厣酰粗玻床豢山趸驈男南轮辽俑褂矟M而痛，口燥欲飲，或膈內(nèi)拒痛，心中懊憹，但頭汗出，潮熱，便結(jié)，苔黃厚膩，脈象沉緊等候，是屬熱實結(jié)胸病證。正如《傷寒論·辨太陽病脈證并治》所云：“結(jié)胸?zé)釋崱保阋姟懊}沉而緊，心下痛，按之石硬”，“不大便五六日，上至十余日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹硬滿而痛不可近”諸象。
       素有宿疾瘀積，一旦邪熱內(nèi)陷，深入于里，瘀熱互結(jié)，病位偏著下焦，每出現(xiàn)下腹急痛，堅硬脹滿，按之滿痛俱甚，身熱夜甚，口穢噴人，漱水不欲咽，神志異常，時慧時昧，或昏亂無知，狂躁不寧，小便自利，大便秘結(jié)，或垢糞黯黑，舌深絳或有瘀斑、瘀點，苔黃膩，脈沉實或沉澀等。如《溫病條辨·下焦篇》所云：“少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實者，蓄血也”。此乃血熱交相搏結(jié)，系有形實邪結(jié)聚于下焦，已成蓄血之變，顯非一般清疏活血方藥所能奏效。
       若表現(xiàn)為腹痛陣作，初為繞臍而痛，隨即轉(zhuǎn)至右少腹部，按之加劇，腹皮微急，發(fā)熱汗出，脘腹脹滿，惡心嘔逆，渴欲飲冷，大便滯結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦緊或滑數(shù)等候，此乃糟粕積滯，內(nèi)阻腸腑，傳化不行，腸絡(luò)郁遏，氣結(jié)血壅，敗血濁氣結(jié)聚不散，蘊積釀熱，氣血腐化，所幸膿尚未成。
       亦有稟體陽虛，罹患陽明腑實，本應(yīng)輕劑緩攻，而屢施峻下蕩滌，損及正陽，致里實未去，中寒內(nèi)生，陽虛不運，終成寒實內(nèi)結(jié)病理機轉(zhuǎn)，主要表現(xiàn)為腹痛陣作，或牽及脅肋，嘔惡欲吐，午前發(fā)涼，肢端欠溫，大便不通，舌苔黏膩，脈象緊弦等。
       止 痙
       痙為筋脈病證。“陽明者，十二經(jīng)脈之長”，主潤宗筋，雖曰生化之源，實系淵藪之鄉(xiāng)，邪熱鴟張，未有不歸陽明者。若外邪入里，內(nèi)結(jié)陽明，燥熱燔灼，津液受劫，致筋脈乏濡，因之拘急攣縮而發(fā)痙。這種發(fā)痙的關(guān)鍵乃因濁盤陽明，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)，因而風(fēng)動痙張，每有唇撮、口噤、骱齒、拳握之征，皆屬陽明經(jīng)脈所循之部。換言之，此風(fēng)由火出，痙緣燥生，風(fēng)火相煽使然。臨床上主要表現(xiàn)為項背強急，四肢抽搐，唇撮骱齒，兩手握固，甚則角弓反張，壯熱不退，咽干齒燥，口渴引冷，胸滿腹脹，便結(jié)不下，小溲短黃，舌紅苔黃燥，脈象弦數(shù)等。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》篇指出的“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必骱齒”即為本候。
       此當藥不讓秒，急予峻下燥熱，最為上策，冀熱去津回，則風(fēng)息痙定，項和背柔。設(shè)治風(fēng)而不治火，治火而不逐穢，恐不會有良效。
       蘇 神
       神昏為病，乃心神受擾而成。心藏神，主神明，神志活動為心所主，而胃脈通于心，故邪傳于里，病及陽明，胃腸燥實內(nèi)結(jié)之際，一旦腑濁不降，循經(jīng)上擾，熱陷心包，致清竅閉塞，神失所用，勢必發(fā)生手厥陰心包與陽明胃腸俱病危候。誠如何秀山所說：“胃之支絡(luò)，上絡(luò)心腦，一有邪火壅閉，即堵塞其神明出入之竅。”癥見神識昏糊，譫妄躁擾，驚惕不寧，呼吸窘迫，身熱面赤，舌謇，語言不利，四末逆冷，胸脘灼熱，腹?jié)M痛拒按，溲赤便結(jié)，舌絳苔焦黑，脈沉實等。此乃邪熱深伏，熱深厥深，病勢岌岌可危。
       雜病神昏，首推中風(fēng)。若陽熱素盛之人，恣啖膏粱厚味，酒肉內(nèi)積，結(jié)滯陽明，郁而化熱，引起腑濁上攻，激犯清空，氣血逆亂，阻絡(luò)蒙竅，遂致神明無主，猝然昏仆，而成中腑之變。主要表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，語言謇澀，半身不遂，面色潮紅，氣粗口臭，兩手握固，腹?jié)M脹痛，觸按板硬，大便秘結(jié)不下，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)等。
       治療時均當從通里攻下法入手，主以苦寒通降，暢通腑氣，冀燥實得下，腑濁得降，則氣機和通，血運暢達，靈機復(fù)運，竅蘇神清。
       平 喘
       肺與大腸相表里。當表邪不解，化熱內(nèi)傳，邪熱內(nèi)陷，與腸中糟粕搏結(jié)于里，陽明燥實不得下泄，腑濁之氣攻沖于上，恒致肺失清肅，氣道不利，發(fā)生喘促咳逆，呼吸急迫，痰黃稠黏，咯吐不爽，或喉鳴痰涌，聲如拉鋸，鼻翼煽動，唇甲紫紺，煩熱口渴，頭昏目眩，胸脘脹悶窒塞，不能平臥，大便艱結(jié)，形如羊矢，小溲短黃，舌苔黃厚而燥，脈滑實等。
       對此腸腑燥結(jié)，痰濁阻肺之變，務(wù)從峻下里實，通降腑結(jié)入手。一旦燥實下泄，痰熱得清，則肺復(fù)宣肅，氣順喘平。