□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
       案 例
       陳某，男，81歲。2010年3月8日初診。
       近4～5個(gè)月來(lái)痰多色白。晨起顏面浮腫，午后雙下肢浮腫。便秘，每日坐浴2次方可便出少許。納食尚可，口干不喜飲，出汗不多，夜尿3～4次。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖等檢查均未見(jiàn)異常。3年前曾行“肝移植手術(shù)”。舌苔厚膩，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陰、太陽(yáng)合病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、生薏苡仁方證。處方：清半夏15克，厚樸10克，蘇子10克，茯苓12克，生姜15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷葉10克。7劑，水煎服。
       2010年3月15日二診：口干已，余癥同前。辨六經(jīng)屬太陰、太陽(yáng)合病，辨方證屬苓甘五味姜辛夏杏湯加生白術(shù)方證。處方：茯苓15克，干姜10克，五味子15克，細(xì)辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克。7劑，水煎服。
       2010年3月22日三診：白痰減少，顏面浮腫減輕，患者高興地說(shuō)：“有點(diǎn)樂(lè)觀。”近4天頭痛，有微汗出，口不干。舌苔膩，脈沉弦。考慮頭痛、汗出為新出現(xiàn)之太陽(yáng)病，上方加桂枝10克，7劑，水煎服。
       2010年3月29日四診：患者高興地說(shuō)：“加一味藥頭就不疼了，佩服大夫。”便秘緩減不滿意。上方去桂枝，加枳實(shí)10克，14劑，水煎服。
       2010年4月12日五診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，咽部常覺(jué)不利，有痰黏感。舌苔白，脈沉弦。上方加橘紅10克，細(xì)辛增至15克，14劑，水煎服。
       2010年4月26日六診：諸癥俱明顯緩解，白痰尚有少許，每日坐浴1次可保證大便每日1次，口不干。舌苔白，脈沉弦。上方加厚樸10克，14劑，水煎服。
       體 會(huì)
       關(guān)于苓甘五味姜辛夏杏湯方證
       苓甘五味姜辛夏杏湯方證見(jiàn)于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第39條：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方。”本條承接前面的第36～38條而言，第36條桂苓五味甘草湯治療外寒里飲、咳逆上氣者；第37條苓甘五味姜辛湯治療太陰寒飲、咳嗽胸滿者；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯治療太陰寒飲、飲甚嘔逆者；而本條苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯治療太陰、太陽(yáng)合病而見(jiàn)飲甚浮腫者。從條文中可以看出，杏仁非為治咳而設(shè)，而是針對(duì)“形腫”以代麻黃之用。馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書(shū)中指出：“本方應(yīng)用與苓甘五味姜辛夏湯相似，而以見(jiàn)頭面、四肢浮腫為辨證要點(diǎn)。”
       筆者在讀清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》時(shí)，注意到書(shū)中治療咳嗽只有一證一方：“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細(xì)辛。姜苓五味細(xì)辛湯：茯苓（三錢(qián)），甘草（二錢(qián)），干姜（三錢(qián)），半夏（三錢(qián)），細(xì)辛（三錢(qián)），五味（一錢(qián)，研）。煎大半杯，溫服。”姜苓五味細(xì)辛湯即本方去杏仁而成。盡管是依《內(nèi)經(jīng)》從臟腑作解，但治咳獨(dú)取該方，值得體會(huì)。
       關(guān)于生白術(shù)
       生白術(shù)通便，方書(shū)中每有論及。馮世綸老師從《傷寒論》第28條和第174條中悟出，白術(shù)不但有利水作用，而且有溫胃生津作用。凡由里虛寒所致大便硬結(jié)、大便不爽者，需要用生白術(shù)通過(guò)溫胃生津液以治療。本案從二診開(kāi)始重用生白術(shù)30克，即一以取其利水治飲之功，二以取其生津通便之能。
       對(duì)本案辨證論治的梳理
       患者高齡，大病術(shù)后，脈沉，不喜飲，辨為里虛寒之太陰病。初診著眼于痰多，辨為半夏厚樸湯方證。次診著眼于痰多伴顏面、下肢浮腫，辨為外邪里飲的苓甘五味姜辛夏杏湯方證。同時(shí)注意到太陰便秘，重用生白術(shù)。三診諸癥明顯減輕，提示二診方證辨識(shí)正確。但增頭痛、汗出，考慮有新合并之太陽(yáng)表證。此時(shí)需注意兩點(diǎn)：在太陰里虛寒基礎(chǔ)上，較易出現(xiàn)新的太陽(yáng)表證，此其一；其二是在太陰里虛寒基礎(chǔ)上出現(xiàn)太陽(yáng)表證，往往臨床表現(xiàn)不典型，極易誤辨或忽視。正如本案，如果忽視“微汗出”，單就新增之頭痛，極易誤辨為藥物過(guò)熱所致“上火”。辨出合并太陽(yáng)，治療上可以改弦易轍，先用桂枝湯治療太陽(yáng)之表，表解后復(fù)治太陰之里。馮世綸老師在本案中，仍以前方治太陰為主，只是加一味桂枝，加重治太陽(yáng)之力，從療效看，較先表后里為優(yōu)。四診表解，故去桂枝；里滯，故加枳實(shí)。五診痰飲較顯，加重化痰去飲之力。六診仍考慮到里氣壅滯，故加用厚樸與枳實(shí)相配，導(dǎo)氣疏滯。
       本案辨六經(jīng)較為簡(jiǎn)單，始終屬太陰、太陽(yáng)合病。但對(duì)方證的辨識(shí)有一定難度，這其中包括對(duì)方劑的選用、對(duì)藥物的加減以及對(duì)方中每味藥物劑量的把握。
       編后：《馮世綸臨證實(shí)錄》系列文章到今天全部刊登完畢。從4月29日第一篇刊出，到現(xiàn)在兩個(gè)多月時(shí)間，讀者反響較大，反映對(duì)經(jīng)方臨床應(yīng)用有了一個(gè)比較清晰和具體的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而引發(fā)了對(duì)中醫(yī)辨證論治和辨方證論治的思考。在此，感謝高建忠、余暉二位醫(yī)師為普及經(jīng)方知識(shí)所做的努力和對(duì)本報(bào)編輯部工作的支持。
       讓我們來(lái)回顧一下“馮世綸臨證實(shí)錄”系列文章的刊發(fā)時(shí)間：
       （一） 經(jīng)方治于愈反復(fù)發(fā)燒4年患兒　 2010年4月29日
       （二） 抽絲剝繭辨方證　　　　2010年5月17日
       （三） 面癱因于少陽(yáng)陽(yáng)明合病　　　2010年5月19日
       （四） 鼻炎因于外邪里飲　　　　2010年5月20日
       （五） 太陽(yáng)病不宜誤補(bǔ)　　　　2010年5月26日
       （六） 面痛病在太少　　　　　2010年5月27日
       （七） 郁證也見(jiàn)少陰病　　　　2010年5月28日
       （八） 耳鳴病在少陽(yáng)陽(yáng)明　　　　2010年6月2日
       （九） 尿頻病在太陽(yáng)太陰　　　　2010年6月3日
       （十） 久咳常見(jiàn)太陽(yáng)太陰合病　　　2010年6月4日
       （十一）口瘡屢見(jiàn)厥陰病　　　　 2010年6月7日
       （十二）淋證病在太陰陽(yáng)明　　　 2010年6月11日
       （十三）痛偏一側(cè)多屬寒凝　　　 2010年6月18日
       （十四）郁證病在三陽(yáng)　　　　 2010年6月21日
       （十五）痹痛病在厥陰太陰　　　 2010年6月24日
       （十六）經(jīng)方治療內(nèi)分泌失調(diào)　　　 2010年6月28日
       （十七）經(jīng)方治療紫癜性腎炎　　　 2010年6月30日
       （十八）從少陽(yáng)太陰治療心下痞　　 2010年7月1日
       （十九）水疝病在太陽(yáng)太陰陽(yáng)明　　 2010年7月7日
       （二十）經(jīng)方治療外邪里飲　　　 2010年7月9日