□ 梁曉春 北京協(xié)和醫(yī)院
       中醫(yī)學對糖尿病（消渴病）的認識歷史悠久，源遠流長。“消渴”病名及病因病機的理論首見于春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》；消渴病的準確定義出自《古今錄驗方》；辨證論治形成于《金匱要略》；證候分類始于《諸病源候論》；三消分治始于唐宋時期。巢元方首先提出體力運動療法；孫思邈最早強調(diào)飲食調(diào)治；歷代醫(yī)家從不同側面對消渴病及其并發(fā)癥的病因病機、治則治法等做了補充和發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗。
       新中國成立以來，中醫(yī)和中西醫(yī)結合工作者在中醫(yī)中藥治療糖尿病慢性并發(fā)癥方面進行了大量的臨床和實驗研究，初步顯示了中西醫(yī)結合治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥的優(yōu)勢，同時也存在不少問題。
       病因病機
       中醫(yī)學認為糖尿病的發(fā)生與先天體質(zhì)因素、后天飲食失調(diào)、情志不遂、房勞過度、外感邪毒、藥石所傷等有關。其基本病機是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標，二者互為因果，燥熱甚則陰愈虛，陰愈虛則燥熱愈甚。上焦肺燥陰虛，津液失于輸布，則胃失濡潤，腎乏滋助；中焦胃熱熾盛，灼傷津液，則上灼肺津，下耗腎陰；下焦腎陰不足，虛火上炎肺胃，致使肺燥、胃熱、腎虛三焦同病。由于氣虛不能帥血而行；陽虛寒凝血滯；陰虛火旺煎灼津液，均可導致瘀血痰濁的形成。
       氣陰雙虧，痰濁瘀血痹阻脈絡是糖尿病慢性并發(fā)癥（消渴病兼證）發(fā)生的病理基礎。消渴日久，肝腎陰虛，精血不能上承于目，目無所養(yǎng)，可導致雀盲、內(nèi)障，甚至失明（糖尿病眼病）。營陰被灼，內(nèi)結郁熱，壅毒成膿，發(fā)為瘡癤、癰疽（糖尿病皮膚感染）。陰虛燥熱，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡或蒙蔽心竅而為中風偏枯（糖尿病腦血管病）。痰瘀阻滯，心脈失養(yǎng)，出現(xiàn)胸痹、心痛、心陽暴脫等證（糖尿病心血管病）。瘀血痹阻四肢，經(jīng)絡不通則見肢體不溫，麻木不仁（糖尿病周圍神經(jīng)病變）；血瘀日久，郁而化熱，熱毒內(nèi)壅而成脫疽（糖尿病足）。腎陰不足，陰損及陽，脾腎陽衰，水濕泛濫，成為水腫（糖尿病腎病）；溫煦不足，大腸功能失司，導致腹瀉便秘交替（糖尿病腸病）。生殖之精匱乏出現(xiàn)陽痿（糖尿病勃起功能障礙）；陰液極度耗損，導致陰竭陽亡，而見神識不清，皮膚干燥，四肢厥冷，脈微細欲絕等危候（糖尿病急性并發(fā)癥）。
       治療優(yōu)勢
       糖尿病慢性血管神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生機制尚未完全明了，研究認為和多元醇代謝通路的激活、蛋白非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）的形成、蛋白激酶C激活、脂質(zhì)過氧化損傷、自身免疫、血液動力學改變等因素有關，研究者均從不同的發(fā)病機制尋找其干預的措施和藥物，如醛糖還原酶抑制劑、蛋白非酶糖基化抑制劑、抗氧化劑、血管擴張劑等等。而中醫(yī)注重整體調(diào)節(jié)、中藥具有多靶點調(diào)節(jié)的特點。許多中藥及復方兼有調(diào)節(jié)糖脂代謝、改善血液流變性、抑制山梨醇蓄積、抗自由基損傷、改善微循環(huán)、保護肝腎功能等作用。如人參不僅能夠降低血糖，還可直接清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化。金匱腎氣丸可以抑制醛糖還原酶活性，降低山梨醇濃度，提高Na＋-K＋-ATP酶活性，增快神經(jīng)傳導速度，具有保護腎功能的作用。橙皮苷在降低STZ糖尿病大鼠腎組織AGEs的同時，可減少LPO的含量。大黃能明顯抑制腎組織脂質(zhì)過氧化物的生成，提高超氧化物歧化酶和過氧化氫酶活性，明顯抑制引起體外培養(yǎng)的小鼠腎小球系膜細胞葡萄糖轉運蛋白l的過度表達及葡萄糖攝入增高的異常狀態(tài)，等等。
       存在問題
       目前國內(nèi)在中藥防治糖尿病慢性并發(fā)癥的研究方面，無論是復方，還是單藥，雖然取得了一定的進展，但還存在不少問題，如高質(zhì)量的臨床試驗較少，重復性的基礎研究偏多。許多臨床試驗沒有進行嚴格的隨機對照；用藥劑量、劑型和療程方面沒有統(tǒng)一的標準；療效的觀察及機理的研究仍停留在中間指標或替代指標的推測水平。在今后的臨床研究中應嚴格按照RCT進行，建立科學的中醫(yī)療效評價體系，從療效指標（相關終點及致死終點）、衛(wèi)生經(jīng)濟學、提高生存質(zhì)量三方面考慮。
       實驗研究應重視動物模型的選擇，目前中醫(yī)研究糖尿病的動物模型都是借鑒西醫(yī)的方法，通常是誘發(fā)性動物疾病模型，如手術摘除動物胰腺，或用化學物質(zhì)（四氧嘧啶﹑鏈脲佐菌素等）損傷動物胰島細胞等，這類動物模型其發(fā)病機理與癥狀表現(xiàn)與人類糖尿病并不完全一致。應結合中醫(yī)特色，進行病癥同步研究，建立既符合發(fā)病機制，又符合臨床實際的中醫(yī)動物模型，以便客觀地評價中藥療效并探索其防治機理。
       定位和思考
       中醫(yī)治療糖尿病慢性并發(fā)癥應該很好的定位，要有所為有所不為。并非所有的慢性并發(fā)癥及任何階段都適合中醫(yī)治療。如糖尿病腎病尿毒癥期、糖尿病視網(wǎng)膜病變增殖期、糖尿病足壞疽期等就不適合中醫(yī)治療，應不失時機地用西醫(yī)的方法進行處理。而對于糖尿病早期腎病、背景期的糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病認知功能減退等則可以用中醫(yī)中藥治療。
       筆者認為，中醫(yī)治療糖尿病慢性并發(fā)癥要在“既病防變”上下功夫，糖尿病多數(shù)慢性并發(fā)癥早期沒有臨床癥狀和體征，如果采用辨證論治干預，將面臨“無證可辨”的尷尬，因此要重視糖尿病慢性并發(fā)癥中醫(yī)病機的研究，以便指導臨床治療。
       近幾年的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病人多痰濕多瘀血，在有慢性并發(fā)癥時更為顯著。我們以往的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者血瘀證貫穿糖尿病病程的始終，并且在臨床血瘀證出現(xiàn)之前就有血液流變性的異常，因此祝諶予教授提出要及早應用活血化瘀藥，防患于未然，意在“未病先防”，進一步研究發(fā)現(xiàn)糖尿病有血管病變者比無血管病變者血液流變性異常及血栓素B2水平增高更為顯著，因此治療上提出要加強活血破瘀的力度，為的是“既病防變”。2型糖尿病病人多肥胖，糖代謝紊亂的同時多伴有脂代謝的異常。中醫(yī)認為“肥人多痰”。明代張景岳言：“五臟之病俱能生痰，故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎。”過食肥甘厚味導致脾失健運，谷反為滯，痰濁內(nèi)生，阻于絡道，氣血運行受阻，導致血瘀形成。應該說痰濁和瘀血均為糖尿病慢性并發(fā)癥過程中所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物。痰濁日久，氣機阻滯，血行不暢，瘀阻脈絡，導致并加重血瘀；血瘀氣滯，津液運行受阻，又聚而成痰。正如清代唐容川《血證論》言：“瘀血既久，亦能化痰。”痰濁和瘀血雖非同一病理產(chǎn)物，但其形成原因如出一轍。二者在體內(nèi)相繼而生，相互影響，終致痰瘀并見。臨床上治療糖尿病的慢性并發(fā)癥，多重視活血祛痰法的應用，也得到了一些初步的結果。但中藥能否預防糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生了并發(fā)癥要研究能否延緩其發(fā)展降低其終點事件的發(fā)生，如何提高患者生存質(zhì)量將是進一步研究的重點課題。