□ 魏文浩 河北省保定市清苑縣中醫(yī)醫(yī)院
       呃逆以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為主癥。本病偶然發(fā)作，大多輕微而自愈；若持續(xù)不止，連續(xù)發(fā)作數(shù)日者，必須給予藥物治療方可平息。在慢性疾病過程中出現(xiàn)此病癥時，多為病情轉重的預兆。本病古代稱之為噦，《素問·宣明五氣論篇》曰：“胃氣逆為噦為恐。”《金匱要略·嘔吐噦下利病》則把噦分為寒呃、虛熱呃、實熱呃三種。此分類法，對后世劃分虛實寒熱論治，有一定的指導意義。筆者臨證用經方治呃逆，往往可收良效。
       大黃甘草合左金（丸）湯證案
       蔣某，女，28歲。1994年9月15日初診。呃逆之聲高亢，食入即吐，吐出物為食物及涎水，味苦酸辣，病已半月余。1周前在某市醫(yī)院診斷為“膈肌痙攣”住院治療，經靜脈給藥，封閉療法，醫(yī)治未效。刻診：呃逆之聲高亢，食入即吐，吐物味苦酸辣，面紅氣粗，口臭而渴，大便秘結，舌苔黃，脈洪大有力。證屬胃火上炎，升降失司，法當清胃瀉火，降逆止呃。處方：大黃10克，甘草5克，黃連6克，吳茱萸3克，生地黃15克，知母12克，瓜蔞20克，生石膏40克。5劑，水煎服。
       上方服后，病豁然而愈。后改服清胃丸以善其后。
       按：胃為水谷之腑，“六腑者傳化物而不藏”，以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆。《傷寒論》謂：“津液得下，胃氣因和。”葉桂指出：“脾宜升則健，胃宜降則和。”此病例為陽明蘊熱，胃火上炎，胃失和降所致。“食已即吐”,由于下竅不通，濁無出路，熱聚于胃，上逆而致呃逆。方用大黃、甘草瀉熱通便，和胃止呃。如舍大黃之降逆銳勇，是不能奏效的。方配甘草，一以緩急迫，二以和胃安中。合左金丸清泄肝火，降逆止嘔。伍生地黃、知母、生石膏滋陰清熱，生津止渴。瓜蔞善清肺胃之熱，上能潤肺，下能潤腸通便，胃氣得降，則呃逆自除。藥證合拍，病當自愈。
       竹葉石膏湯證案
       楊某，男，68歲。1988年4月7日初診。呃逆發(fā)作已1月。患者素有便秘病史15余年，5天來未大便，曾服瀉下藥及灌腸治療則便通，停藥則便秘如故。刻診：神疲倦怠，舌紅少澤，口干納呆，大便燥結，小便短赤澀痛，肛門灼熱，小腹脹痛，舌暗紅，苔薄黃，脈細數(shù)。證屬氣陰兩虛，虛火上逆。治宜益氣養(yǎng)陰，通腑止呃。處方：生石膏30克，竹葉10克，麥門冬12克，法半夏12克，陳皮15克，薏苡仁30克，黨參15克，黃芪12克，黃柏10克，代赭石12克，生甘草10克，生白術30克，肉蓯蓉20克。3劑，水煎服。
       服上方后，大便已通，小便澀痛大減，呃逆明顯好轉，上方加減共服9劑，呃逆已止，二便通調，諸癥均愈。
       按：此案年事已高，脾胃虧虛，氣陰不足。氣虛則腸蠕動減慢，陰虛則糞易燥結。陰虛則內熱，熱奪胃津，中氣耗傷，胃氣沖逆而動膈則致呃逆。筆者選用竹葉石膏湯，清熱生津，益氣補虛，和胃降逆，加生白術、肉蓯蓉滋補脾腎，意在補氣潤腸而通便。濁氣得降，清氣得升，氣機調暢，升降有序，氣順呃止。標本兼治，危候轉安。
       大半夏湯證案
       屈某，男，58歲。1996年6月26日初診。呃逆已數(shù)月。經某市醫(yī)院多方檢查，未見器質性病變，診為神經官能癥。經靜脈、肌注、口服中西藥效果不佳。刻診：近10天來呃逆逐漸加重，呃聲低弱，心煩易怒，大便干結，納谷減少，神疲消瘦，舌質偏紅，苔白且干，脈沉細略數(shù)，證屬氣陰兩虛，胃氣上逆。治宜益氣潤燥，降逆止呃。處方：半夏15克，黨參15克，天花粉10克，竹茹10克，陳皮15克，蜂蜜30克（沖服）。3劑，水煎服。
       上方服后呃逆大減，已能進少量食物，上方加減共進21劑，呃逆痊愈，半年后追訪，未見復發(fā)。
       按：此例患者已到中年，宗氣已衰，再加病程較長，耗陰傷氣而致胃氣上逆。臨床用半夏、竹茹、陳皮降逆而治標，黨參、天花粉、蜂蜜益氣健脾，活血潤燥而治本，標本兼顧，扶正與降逆并用。諸藥相合，緩中補虛，益氣安胃，可以補脾胃之氣；斡旋中州，可以潤陽明之燥，降太陰之逆。配伍精當，各司其職，方藥切中病機，功效益彰。
       小承氣湯證案
       石某，男，30歲。1989年9月23日初診。呃逆陣作1月余，未曾治療。3天來癥狀加重，經多方醫(yī)治，針刺、靜脈、肌注、口服中西藥物無效。刻診：呃逆頻作，呃聲高亢有力，頭暈乏力，微有耳鳴，潮熱陣作，口渴喜飲，小便略黃，大便燥而不爽，舌質淡紅，苔黃少津，脈沉細稍數(shù)，證屬陽明積熱，壅滯氣機，升降失司。治宜通腑瀉熱，升清降濁，緩痙止呃。處方：生大黃15克，枳實12克，川樸15克，陳皮20克，竹茹15克，白芍30克，炙甘草10克，生姜15克。1劑，水煎服。藥后腸鳴腹瀉，得大便2次后，呃逆明顯好轉，余無異常。原方大黃改為6克，6劑，水煎服。
       藥盡呃逆即止，病告痊愈，半年后隨訪，呃逆無復發(fā)。
       按：此案為胃腸積熱壅滯，腑氣不通，升降失常，氣機被遏而呃逆。暴呃頻作不休，呃聲高亢有力，皆為實熱之象。方選《傷寒論》小承氣湯蕩滌胃腸積熱，陽明濁氣下降，氣機升降如常。橘皮以疏膈上郁阻之氣，竹茹以疏久郁之膽火。佐以白芍、甘草和中益陰，柔肝緩急而解痙。全方共奏通腑瀉熱，急下存陰，和中降逆之功，使病已月余、暴呃3日不解之重癥共服6劑而愈。
       理中湯合旋覆代赭湯證案
       齊某，男，72歲，1998年3月16日初診。主因飲食不節(jié)而致呃逆。患者服中西藥數(shù)日，效果不著。刻診：胸脘痞悶，胃呆納少，呃逆頻頻，氣聲低微，四肢發(fā)涼，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弱無力。證屬脾胃虛弱，寒阻中州，升降失司，氣逆為呃。治宜溫中散寒，降逆止呃。處方：人參10克(另煎對服)，附子10克，炮姜6克，白術12克，旋覆花10克，代赭石6克，陳皮10克，丁香10克，生姜10克。3劑，水煎服。
       上方后，胃脘痞悶、呃逆大減，脈象較前有力，藥既中病，繼宗前法，續(xù)進3劑。服藥后，呃逆已止，胃納已增，精神轉佳，再擬補中和胃法以善其后。
       按：此例患者年過古稀，素體不健，由于飲食不慎，寒邪內侵，中氣被遏，清氣不升，濁氣不降動膈而患呃逆。此為虛寒之象，非溫熱而寒不除，非補益則虛損不平。《素問·至真要大論》云：“寒淫所勝，平以辛熱。”《素問·陰陽應象大論》曰：“形不足者，溫之以氣。”故用附子溫補腎陽；炮姜溫健脾胃，以祛寒邪；虛則宜補，《醫(yī)宗金鑒》指出：“補后天之氣無如人參。”故用人參、白術補益脾氣。配旋覆花、代赭石、陳皮、丁香、生姜降逆和胃以止呃逆。呃逆已止，當用補中和胃之品，以培中宮而復其胃氣，作為善后之策。