經(jīng)義 帝曰∶腸 便血何如？岐伯曰∶身熱則死，寒則生。帝曰∶腸 下白沫何如？岐伯曰∶脈沉則生，浮則死。 帝曰∶腸 下膿血何如？岐伯曰∶脈懸絕則死，滑大則生。帝曰∶身不熱，脈不懸絕何如？岐伯曰∶滑大者生，懸澀者死，以臟期之。 ○脾脈外鼓沉為腸 ，久自已。肝脈小緩為腸 ，易治。腎脈小搏沉為腸 下血，血溫身熱者死。 ○心肝 亦下血，二臟同病者可治。其脈小沉澀為腸 ，其身熱者死。 ○陰陽虛，腸 死。 ○腎移熱于脾，傳為虛，腸 死。（《素問》） 哲言 痢有赤痢、白痢、赤白痢、水谷痢、膿血痢、噤口痢、休息痢、風痢、寒痢、熱痢、濕痢、氣痢、虛痢、滑痢、積痢、久痢、疫痢、蟲疰痢、五色痢。（《東醫(yī)寶鑒》） 按∶滯下之證，古人多與泄瀉同論，至《三因方》始另立條目。夫病有從外感而得者，須分六氣之異，外既受傷，腸胃郁結，隨其寒熱溫涼以調(diào)之。有因臟氣發(fā)動，干犯腸胃而得者，須察其何臟相兼，以平治之。 又有因飲食失節(jié)而得者，則審其何物所傷，以消克之。但病有虛實，治有先后。若病氣暴至，元氣壯實，積滯膠固者，宜下之；病久氣脫，腸胃虛滑者，宜溫之澀之。大抵可溫則溫，可下則下，或解表，或利小便，分別在里、在表、挾風、挾熱、挾寒等證。膿血赤白，有氣病、血病之分；后重里急，有氣血虛實之異，不可不察。（劉宗濃） 下痢治法∶在表者汗之；在里者下之；在上者涌之；在下者竭之；身表熱者疏之；小便澀者利之；盛者和之去之；過者止之。（張潔古） 凡治痢，和血勿傷血，調(diào)氣勿破氣。（《仁齋直指》） 后重宜下，腹痛宜和，身重宜除濕，脈弦宜去風，風邪內(nèi)結宜汗，身冷自汗宜溫，膿血稠粘宜重劑以竭之。（劉河間） 河間發(fā)明滯下證治，尤為切要。和血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。二語實盲者之日月，聾者之雷霆也。 ○或問∶河間之言滯下，似無挾虛挾寒者乎？曰∶泄利之病，水谷或化或不化，并無里急后重形狀。若滯下則不然，或膿、或血、或腸垢、或無糟粕相混，雖有痛、不痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人，皆實熱證也。近年涉歷，亦有虛寒證者，如治予從叔婁長官等，皆用參、術、干姜之類是也。（朱丹溪） 河間曰∶夫治諸痢者，莫若以辛苦寒藥?？嗄茉餄瘢軇贌?，使氣宣平而已。此說相傳至今，凡治痢者，悉用寒涼，皆此說之誤也。毋論其他，姑以苦能燥濕一言辨之，見大左矣。夫五味之理，悉出《內(nèi)經(jīng)》。 有曰以苦燥之者，蓋言苦之燥者也。河間不察，便謂是苦皆燥，不知《內(nèi)經(jīng)》之言苦者，其性有二，其用有六。 如曰∶火生苦。曰∶其類火，其味苦。曰∶少陽在泉為苦化，少陰在泉為苦化。曰∶濕淫于內(nèi)，治以苦熱；燥淫于內(nèi)，治以苦溫。是皆言苦之陽也。曰∶酸苦涌泄為陰。曰∶濕司于地，熱反勝之，治以苦冷。曰∶濕化于天，熱反勝之，治以苦寒。是皆言苦之陰也。此其言性之二也。又曰∶以苦發(fā)之，以苦燥之，以苦溫之，以苦堅之，以苦泄之，以苦下之。此其言用之六也。蓋苦之發(fā)者，麻黃、白芷、升、柴之屬是也；苦之燥者，蒼術、白術、木香、補骨脂之屬是也；苦之溫者，附子、干姜、肉桂、吳萸之屬是也；苦之堅者、續(xù)斷、地榆、訶子之屬是也；苦之泄者，梔、柏、芩、連、木通、膽草之屬是也；苦之下者，大黃、芒硝之屬是也。夫氣化之道，惟陽則燥，惟陰則濕，豈以沉陰下降如黃連、黃柏之屬，以至苦大寒之性，而猶謂其能燥，有是理乎？是但知苦燥之一言，而不察苦發(fā)、苦溫、苦堅、苦泄、苦下之五者何也？因致后人治痢，多不分寒熱虛實，動以河間之法，及其將危，猶云血色如此，何敢用溫？腹痛如此，何敢用補？死而無悟，深可哀也?。ā?a>景岳全書》） 凡治痢疾，一見表證，必先解表。若表不解，則邪將傳里，難愈。故發(fā)熱身疼，邪在太陽，參蘇飲；寒熱往來，邪在少陽，小柴胡；身熱、目痛、鼻干、不眠，邪在陽明，葛根湯。必表邪解而后無傳變之患。（查了吾） 《內(nèi)經(jīng)》冬月傷寒，已稱病熱。至夏秋，熱、暑、濕三氣交蒸，互結之熱，十倍于冬月矣。外感三氣之熱而成下痢，必從汗先解其外，后調(diào)其內(nèi)。首用辛涼以解表，次用苦寒以清里。失于表者，外邪但從里出，不死不休，故雖百日之遠，仍用逆流挽舟之法，引其邪而出之于外，則死證可活，危證可安祥?！督饏T》有云∶下痢脈反弦，發(fā)熱身汗者，自愈。夫久痢之脈，深入陰分，沉澀微弱矣。忽然而轉弦脈，渾是少陽生發(fā)之氣，非用逆挽，何以得此？久痢邪入于陰，身必不熱。今因逆挽之勢，逼其臨時燥熱，頃之邪從表出，熱自無矣。 久痢陽氣下陷，皮膚干澀，斷然無汗，今以逆挽之法，衛(wèi)外之陽領邪氣同還于表而身有汗，是以腹中安靜，而其病自愈也。又有驟受暑濕之毒，水谷傾囊而出，一晝夜七、八十行，大渴引水自救，此則腸胃為熱毒所攻，頃刻腐爛，更用逆挽之法，迂矣！遠矣！每從《內(nèi)經(jīng)》通因通用之法，大黃、黃連、甘草，一晝夜連進三、五十杯，俟其利渴之勢少緩，乃始平調(diào)于內(nèi)，更不必挽之于外。蓋其邪如決水轉石，乘勢出盡，無可挽耳。更有急開支河一法，其邪熱之在里者，奔迫于大腸，必郁結于膀胱，膀胱熱結，則氣不化而小溲短赤，不用順導，而用逆挽，仍非計也。清膀胱之熱，令氣化行而分消熱勢，則甚捷也。仲景謂下利氣者，當利其小便。非急開支河之謂乎？然而水出高源，肺不熱則小溲自行，肺與大腸為表里，大腸之熱，皆因肺熱所移，尤宜先清肺之化源?！督饏T》有下利肺痛者，紫參湯主之；氣利，訶黎勒散主之。 后人疑非仲景之方，詎知腸胃有病，其所關全在于肺。又可見肺氣不通而痛，則急通其壅，大腸之氣墜而逼迫，而緩調(diào)其適矣。 ○再按∶治瘧之法，當從少陽而進退其間；乃痢疾之表，亦當從少陽半表之法，緩緩逆挽其下陷之清氣，俾身中行春夏之令，不致于收降耳。究竟亦是和法，全非發(fā)汗之意。津液未傷者，汗出無妨；津液既傷，皮間微微得潤，其下陷之氣已舉矣。夫豈太陽外感風寒，可正發(fā)汗之比乎？又豈太陽陽明合病下利，可用葛根之比乎？噫！微矣。（喻嘉言） 痢證古名滯下，夏秋暑濕挾積者居多，其次則風淫、火迫、寒侵，燥氣獨不為患。至于暑有陰陽，必兼乎濕。夫陰暑由于人之陽氣先虧，加以貪涼喜冷，郁折生陽，故主于溫；陽暑由于天之熱伏，阻氣化濁，則重于清。但邪之來也，似水之流，臟腑間一有罅隙，則乘虛而著，故有在氣在血之分，傷臟傷腑之異。若表之邪郁，而氣機下流不息者，喻氏論人參敗毒散；里之積壅而寒熱交粘者，潔古立芍藥湯。在氣分，有苦辛調(diào)氣與辛甘益氣等法；在血分，有酸苦行血及咸柔養(yǎng)血諸方。若表證急，從乎三陽，有桂枝湯、葛根芩連湯、小柴胡湯；里勢實，專究脾胃，有小承氣湯、溫脾湯?？傊?，治腑以三焦見證為憑，治臟以足三陰為要領，辨其虛實之情，酌以通澀之法。是證最難愈者，莫如休息痢，攻補之法非一。最危險者，莫如噤口痢，卻有兩端∶若因暑濕邪充，格拒三焦者，氣機皆逆?zhèn)鞫]，上下之勢，渾如兩截，治不得其要，則邪無出路，正立消亡。丹溪立法最高，后世都宗其旨。先生又借用半夏瀉心湯，減去守中之品，取補以運之，辛以開之，苦以降之。 又因脾腎之陽素虛，陰邪從中而下者，先傷太陰，繼傷少陰，關閘大開，痛泄無度，戊癸少化火之機，命陽無蒸變之力，此不饑不食，為嘔為脹，理宜然矣。與邪多積熱之候不同。參之仲景理中湯、腎氣丸，及景岳理陰煎、胃關煎等法，又以大劑蓯蓉配入?yún)?、歸、姜、附、桂、制白芍之類，較地黃、阿膠尤勝，與之腸膏竭盡，絡脈結澀而痛者，堪稱神品。 ○古賢治痢，不外通澀二法，大都新痢宜通，久痢宜澀。 ○滯下之滯字，非停滯飲食，言暑濕內(nèi)侵，腑中流行阻遏而為滯耳。（《臨證指南》） 王損庵以種種痢疾，總由濕熱入胃。此一句便可悟病形矣。痢疾腹痛，必是繞臍以下，當小腸之分野；小腸無毒，則糟粕得循其正，雖曲而順下無礙；惟膿血則不得循其正而不肯下，故痛也。小便不利者，小腸為毒邪所迫，不能分利，故短縮也。噤口者，乃毒瓦斯原盛，或破藥太過，挾傷上中二脘宗氣，毒邪乘虛而上逆也。（《己任編》） 治痢大法，始當推蕩，久當溫補，而尤宜以顧胃氣為主。蓋百病以胃氣為本，而于痢為尤要。故能食者輕，不能食者重，絕不食者死。是痢之賴于胃氣者，如此其重矣。 ○瀉與痢，不分兩證，混言濕熱而利小便，非也。 蓋淡滲功能利水，濁流得快，則瀉自止。若痢疾乃垢穢之物，因于濕熱，腸胃怫郁而成，出于大腸傳送之道，故不宜過用滲利之藥，重竭其陽而涸其津液，是病降之而藥又降之也。 ○凡治滯下與滑泄不同?；褂锌蓾溃使湃擞杏盟跉?、訶子以止其滑。若滯下，本屬濕熱澀滯，法宜疏利，最忌兜澀。大腸為肺之腑，大腸既有濕熱留滯，則肺家亦必有郁滯不清，古人用藥，每利肺氣，知其性喜通利，清臟以及腑也。倘誤用兜澀，則濕熱無所宣泄，肺氣不得下行，非惟痢疾增劇，且恐濕熱熏蒸，上干乎肺，則脹滿、氣逆、不眠、惡食諸證至矣。（《馮氏錦囊》） 古人治痢，多用墜下之品，所謂通因通用，法非不善。然效者半，不效者半。其不效者，每至纏綿難愈，或嘔逆不食而成敗證。仔細揣摩，偶見燭光，恍然有得，因思火性炎上，何以降于腸間而為痢？良由積熱在中，或為風寒所閉，生冷所遏，致火氣不得舒伸，逼迫于下。醫(yī)者更用下墜之藥，則降者愈降，而痢愈甚矣。因制治痢散以治痢證初起，方用葛根為君，鼓舞胃氣上行；陳茶、苦參為臣，清濕熱也；麥芽、山楂為佐，消宿滯也；赤芍、廣皮為使，所謂行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除也。惟于腹中脹滿拒按者，此有宿食，更佐以樸黃丸下之。若日久脾虛，食少痢多者，五味異功散加白芍、香、連清而補之。若氣虛下陷者，補中益氣湯升提之；若邪熱穢氣塞于胃脘，嘔逆不食者，開噤散啟之；若久痢變?yōu)樘摵?，肢冷脈微，飲食不消者，附子理中湯加肉桂溫之。（程鐘齡） 痢之為證，多本脾腎。脾司倉廩，土為萬物之母；腎主蟄藏，水為萬物之原。二臟皆根本之地，投治少瘥，冤沉幽冥。究其疵誤，皆寒熱未明，虛實不辨也。晚近不足論，即在前賢，頗有偏僻，如《局方》與復庵，例行辛熱；河間與丹溪，專用苦寒。何其執(zhí)而不圓，相去天壤耶？夫痢起夏秋，濕蒸熱郁，本乎天也；因熱求涼，過吞生冷，由于人也。氣壯而傷于天者，郁熱居多；氣弱而傷于人者，陰寒為甚。濕土寄旺四時，或從于火，則陽土有余，而濕熱為病，《經(jīng)》所謂敦阜是也?；驈挠谒畡t陰土不足，而寒濕為病，《經(jīng)》所謂卑監(jiān)是也。言熱者遺寒，言寒者廢熱，豈非立言之過乎？至以赤為熱、白為寒，亦非確論。果爾，則赤白相兼者，豈真寒熱同病乎？必以見證與色脈辨之，而后寒熱不淆也。須知寒者必虛，熱者必實，更以虛實細詳之，而寒熱愈明矣。脹滿惡食，急痛懼按者，實也；煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也。脈強而實者，實也；脈數(shù)而滑者，熱也。外此則靡非虛寒矣。而相似之際，尤當審察。如以口渴為實熱，似矣；不知凡系瀉痢，必亡津液，液亡于下，則津涸于上，安得不渴？更當以喜熱、喜冷分虛實也。以腹痛為實熱，似矣；不知痢出于臟，腸胃必傷，膿血剝膚，安得不痛？更當以痛之緩急、按之可否、臟之陰陽、腹之脹與不脹、脈之有力無力分虛實也。以小便之黃赤短少為實熱，似矣；不知水從痢去，溲必不長，液以陰亡，溺因色變，更當以便之熱與不熱、液之涸與不涸、色之澤與不澤分虛實也。以里急后重為實熱，似矣；不知氣陷則倉廩不藏，陰亡則門戶不固，更當以病之新久、質之強弱、脈之盛衰分虛實也。至于治法，須求何邪所傷？ 何臟受病？如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯。因于氣者調(diào)之；因于血者和之。新感而實者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用。獨怪世之病痢者，十有九虛，而醫(yī)之治痢者，百無一補。氣本下陷，而再行其氣，后重不益甚乎？中本虛衰，而復攻其積，元氣不愈竭乎？濕熱傷血者，自宜調(diào)血，若過行推蕩，血不轉傷乎？津亡作渴者，自宜止泄，若但與滲利，津不轉耗乎？世有庸工，專守痛無補法，不知因虛而痛者，愈攻則愈虛愈痛矣。請以宜補之證悉言之∶脈來微弱者可補；形色虛薄者可補；疾后而痢者可補；因攻而劇者可補。然而尤有至要者，則在脾腎兩臟。如先瀉而后痢者，脾傳腎，為賊邪，難療；先痢而后瀉者，腎傳脾，為微邪，易醫(yī)。是知在脾者病淺，在腎者病深。腎為胃關，開竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢不知補腎，非其治也。凡四君、歸脾、十全、補中，皆補脾虛，未嘗不善。若病在火衰，土位無母，設非桂、附大補命門，以復腎中之陽，以救脾家之母，則飲食何由而進？門戶何由而固？真元何由而復耶？若畏熱不前，僅以參、術補土，多致不起，大可傷矣！（李士材） 痢疾一證，有四時寒熱之不同。土材先生所說，歸重脾腎二經(jīng)；不知脾傳腎、腎傳脾，乃論五臟相承內(nèi)傷之痢，非論夏秋熱痢之條。既曰痢起夏秋，濕蒸熱郁，是論夏秋之痢矣，即當從陽明燥金司令立論而歸重于腸胃，不宜牽入脾腎。夏秋之先水瀉后膿血，先膿血后水瀉，乃腸胃濕熱之證，非脾腎相傳之證也。古云∶大腸受病，則氣凝注而成白痢；小腸受病，則血凝注而成赤??；大小腸均受病，則赤白相雜。即《經(jīng)》曰；腸 下血；腸下白沫；腸 下膿血。諸條皆以腸字立言，則知痢證當以腸字為主。先生論中，脫卻腸字本題，而獨重于脾腎。夫脾泄、腎泄，臟氣不足，內(nèi)傷之虛，臟證也。夏秋之痢，腸胃受邪，外感之實，腑證也。內(nèi)傷不足，外感有余，二者天壤，先生言言牽帶脾腎，妄存溫補固澀，橫格胸中，致有初痢腸胃壅滯，熱郁于內(nèi)，反見外寒兼化之象，誤認虛寒，妄施溫補，證重者為害匪輕，證輕者遷延變重。夫治痢，過用寒涼克削，誠為不可；但補脾、補腎，乃是后來調(diào)理法也。至痢門腹痛一證，有積滯壅塞之痛，用下藥行之；有氣郁大腸之痛，用苦梗開之；有氣血不和之痛，用芍藥和之。今止舉氣郁一條，曰以桔梗開之，以芍藥為主，不分二味收散不同，混敘氣郁條內(nèi)，似乎腹痛之痢，再無下行之法矣。又云∶惡寒者，加干姜；惡熱者，加黃連。夫證有似陰似陽兼化之假象，宜詳察脈證，未可以惡寒、惡熱為據(jù)也。后肛痛一條上云∶熱流于下，用槐花、木香。又云∶挾寒者用理中湯。豈有寒熱夾雜于腸胃間乎？夫肛痛初起，斷無虛寒；痢久見痛，方為氣陷，然止宜用補中湯升之，未可驟用理中湯溫之。蓋因肛痛皆是濕熱下流，燥火閉塞。即痢久，亦止宜于補，未宜于溫。即令虛矣，未必寒也；若虛而兼寒，則肛門當不禁而無痛矣。又曰∶《局方》、復庵，例用辛熱；河間、丹溪，例用苦寒。何其執(zhí)而不圓？不知夏秋之痢，與四時之痢不同。夏秋之痢，本于濕熱，但有濕淫、燥淫之別，從治、正治之分。 《局方》、復庵，例用辛溫，深恐濕淫于內(nèi)，不行辛散從治，而用苦寒正治，則寒涼抑遏有邪凝內(nèi)伏之虞，是以用辛散以治寒濕。此宗《內(nèi)經(jīng)》濕淫于內(nèi)，治以苦熱；濕淫所勝，平以苦熱；而開濕淫為痢，表證居多之法門也。河間、丹溪，例用苦寒，蓋謂夏秋之痢，燥火為患，熱毒壅害腸胃，此時若效從治，則燥火而遇辛溫，腸胃焚爛，是以用苦寒宣利以為正治。此宗《內(nèi)經(jīng)》熱淫于內(nèi)，治以咸寒；熱淫所勝，治以苦寒；而開燥熱為痢，里證居多之法門也。用溫用寒，發(fā)表攻里，二法各別。余今較正夏秋之痢，當分燥火、濕火；四時之痢，當分外感、內(nèi)傷；時行疫痢，當分六氣、歲氣。深彰先生之道，而全先生之書也。（秦皇士）