下者，攻也，攻其邪也。病在表，則汗之；在半表半里，則和之；病在里，則下之而已然有當(dāng)下不下誤人者，有不當(dāng)下而下誤人者。有當(dāng)下不可下，而妄下之誤人者，有當(dāng)下不可下，而又不可以不下，下之不得其法以誤人者。有當(dāng)下而下之不知淺深，不分便溺與蓄血不論湯丸以誤人者。又雜癥中，不別寒熱、積滯、痰、水、蟲、血、癰、膿以誤人者，是不何謂當(dāng)下不下？仲景云∶少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之。少陰病，六七日腹?jié)M不大便者，急下之。下利，脈滑數(shù)，不欲食，按之心下硬者，有宿食也，急下之。陽明病，譫語，不能食，胃中有燥屎也，可下之。陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之。少陰病，下利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之。傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表證，大便難者，急下之。此皆在當(dāng)下之例，若失時不下，則津液枯竭，身如槁木，勢難挽回然又有不當(dāng)下而下者何也？如傷寒表證未罷，病在陽也，下之則成結(jié)胸。病邪雖已入里而散漫于三陰經(jīng)絡(luò)之間，尚未結(jié)實，若遽下之，亦成痞氣。況有陰結(jié)之癥，大便反硬，得溫則行，如開冰解凍之象；又雜癥中，有高年血燥不行者，有新產(chǎn)血枯不行者，有病后亡津液者，有亡血者，有日久不更衣，腹無所苦，別無他癥者，若誤下之，變癥蜂起矣。所謂不當(dāng)下而下者此也。 然又有當(dāng)下不可下者何也？病有熱邪傳里，已成可下之證，而其人臍之上、下、左、右或有動氣，則不可以下。經(jīng)云∶動氣在右，不可下，下之則津液內(nèi)竭，咽燥鼻干，頭眩心悸也。動氣在左，不可下，下之則腹內(nèi)拘急，食不下，動氣更劇，雖有身熱，臥則欲蜷動氣在上，不可下，下之則掌握煩熱，身浮汗泄，欲得水自灌。動氣在下，不可下，下之則腹?jié)M頭眩，食則清谷，心下痞也。又咽中閉塞者不可下，下之則下輕上重，水漿不入，蜷臥，身疼，下利日數(shù)十行。又脈微弱者不可下。脈浮大，按之無力者，不可下。脈遲者不可下。喘而胸滿者不可下。欲吐、欲嘔者不可下。病患陽氣素微者不可下，下之則呃。病患平素胃弱，不能食者，不可下。病中能食，胃無燥屎也，不可下。小便清者不可下。病人腹?jié)M時減，復(fù)如故者，不可下。若誤下之，變癥百出矣。所謂當(dāng)下不可下，而妄下誤人者然有當(dāng)下不可下，而又不得不下者，何也？夫以羸弱之人，虛細之脈，一旦而熱邪乘之是為正虛邪盛，最難措手。古人有清法焉，有潤法焉，有導(dǎo)法焉，有少少微和之法焉，有先補后攻，先攻后補之法焉，有攻補并行之法焉，不可不講也。如三黃解毒，清之也。麻仁梨汁，潤之也。蜜煎、豬膽汁、土瓜根導(dǎo)之也。涼膈散、大柴胡，少少和之也。更有脈虛體弱不能勝任者，則先補之而后攻之，或暫攻之而隨補之，或以人參湯，送下三黃枳術(shù)丸。又或以人參、栝蔞、枳實，攻補并行而不相悖。蓋峻劑一投，即以參、術(shù)、歸、芍維持調(diào)護于其中，俾邪氣潛消而正氣安固，不愧為王者之師矣。又有雜癥中，大便不通，其用藥之法可相參者。如老人、久病患、新產(chǎn)婦人，每多大便閉結(jié)之癥，丹溪用四物湯，東垣用通幽湯，予嘗合而酌之，而加以蓯蓉、枸杞、柏子仁、芝麻、松子仁、人乳、梨汁、蜂蜜之類，隨手取效。又嘗于四物加升麻，及前滋潤藥，治老人血枯，數(shù)至圊而不能便者，往往有驗，此皆委曲疏通之法。若果人虛，雖傳經(jīng)熱邪，不妨借用，寧得猛然一往，敗壞真元，至成洞瀉，雖曰天命，豈非人事哉！所謂下之貴得其法者此也。 然又有當(dāng)下而下，而不知淺深，不分便溺與蓄血，不論湯丸以誤人者何也？如仲景大承氣湯，必痞、滿、燥、實兼全者，乃可用之。若僅痞滿而未燥實者，仲景只用瀉心湯。痞滿兼燥而未實者，仲景只用小承氣湯。除去芒硝，恐傷下焦陰血也。燥實在下而痞滿輕者，仲景只用調(diào)胃承氣湯。除去枳、樸，恐傷上焦陽氣也。又有太陽傷風(fēng)證，誤下而傳太陰，以致腹痛者，則用桂枝湯加芍藥；大實痛者，桂枝湯加大黃，是解表之中兼攻里也。又有邪從少陽來，寒熱未除，則用大柴胡湯，是和解之中兼攻里也。又結(jié)胸證，項背強，從胸至腹硬滿而痛，手不可近者，仲景用大陷胸湯、丸。若不按不痛者，只用小陷胸湯。若寒食結(jié)胸，用三白散熱藥攻之。又水結(jié)胸，頭出汗者，用小半夏加茯苓湯。水停脅下，痛不可忍者，則用十棗湯。凡結(jié)胸陰陽二癥，服藥罔效，《活人》俱用枳實理中丸，應(yīng)手而愈。又《河間三書》云∶郁熱蓄甚，神昏厥逆，脈反滯澀，有微細欲絕之象，世俗未明造化之理，投以溫藥則不可救；或者妄行攻下，致殘陰暴絕，勢大可危。不下亦危，宜用涼膈散合解毒湯，養(yǎng)陰退陽，積熱借以宣散，則心胸和暢，而脈漸以生。此皆用藥淺深之次第也。又如太陽癥未罷，口渴，小便短澀，大便如常，此為溺澀不通之證，治用五苓散。又太陽傳本，熱結(jié)膀胱其人如狂，少腹硬滿而痛，小便自利者，此為蓄血下焦，宜抵當(dāng)湯、丸。若蓄血輕微，但少腹急結(jié)，未至硬滿者，則用桃核承氣湯?；蛴蒙厮奈餃?，加酒洗大黃各半下之，尤為穩(wěn)當(dāng)。蓋溺澀證，大便如常；燥糞證小便不利；蓄血證小便自利、大便色黑也。此便溺、蓄血之所由分也。血結(jié)膀胱，病勢最急，則用抵當(dāng)湯，稍輕者，抵當(dāng)丸。結(jié)胸惡證悉具，則用大陷胸湯，稍輕者，大陷胸丸。其他蕩滌腸胃，推陳致新之法，則皆用湯。古人有言，凡用下藥攻邪氣，湯劑勝丸散。誠以熱淫于內(nèi)。用湯液滌除之，為清凈耳。此湯、丸之別也。 然又有雜癥中，不別寒熱、積滯、痰、水、蟲、血、癰膿以誤人者何也？東垣治傷食證腹痛、便閉、拒按者，因于冷食，用見 丸；因于熱食，用三黃枳術(shù)丸。若冷熱互傷，則以二丸酌其所食之多寡而互用之，應(yīng)手取效。又實熱老痰，滾痰丸；水腫實證，神佑丸；蟲積，剪紅丸；血積，花蕊丹、失笑丸；腸癰，牡丹皮散，隨癥立方，各有攸宜，此雜近世庸家，不講于法，每視下藥為畏途，病者亦視下藥為砒鴆，致令熱癥垂危，袖手旁觀，委之天數(shù)，大可悲耳。昔張子和《儒門事親》三法，即以下法為補，謂下去其邪而正氣自復(fù)，谷、肉、果、菜，無往而非補養(yǎng)之物。雖其說未合時宜，而于治病攻邪之法正未可缺吾愿學(xué)人仰而思之，平心而察之，得其要領(lǐng)，以施救濟之方，將以躋斯民于壽域不難矣。