四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 　余國俊 男患，10歲，1990年4月15日初診。 半年前卒感外邪，致咽喉腫痛，伴高熱、咳嗽、咯吐黃稠痰。經(jīng)住院治療1周，諸癥均愈，咽喉腫痛顯著減輕，僅遺留微痛而已。但爾后反復發(fā)作，薄受外感，咽痛輒加重，伴咳嗽不爽，聲音漸漸嘶啞。因疊用西藥抗菌消炎、輸液及六神丸、板藍根沖劑等中成藥無效，改服中藥。某醫(yī)診斷為“上焦余熱未清”，投以疏風清熱、解毒散結(jié)之方，如翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯等20余劑，不惟咽痛不減，反增納差便稀。更醫(yī)診斷為“火不歸原”，用知柏地黃湯加肉桂、牛膝引火歸原，服10余劑，亦乏效。又更一醫(yī)，認為“上焦余熱未清”之診斷及用藥無誤，惟病屬慢性，宜用散劑。遂綜合翹荷湯、銀翹馬勃散、清咽利膈湯為一方，微火烘脆，軋細吞服。連服月余，咽痛如故?；純褐甘譄o策，特來商治。 現(xiàn)癥：咽癢微痛，咳嗽，咯白色粘痰，聲音嘶啞，納差，便稀。望診：面色少華；咽部有淡白色之團狀顆粒增生；右側(cè)乳蛾上有兩處黃白相兼之凹陷性膿點如黃豆大；舌淡紅，苔薄白，脈緩弱。 考慮為脾虛肺寒，痰滯咽喉之證，治宜運脾溫肺，化痰利咽。主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草千姜湯：黨參12g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g，陳皮10g，砂仁5g(后下)，廣木香10g，干姜6g，生姜6g，大棗10g，桂枝10g，桔梗10g。 患兒之母略知醫(yī)，見方中多為溫性藥物，面有疑慮之色。余曰，若懼此方之溫，可先貼麝香虎骨膏一試。乃取1張緊貼患兒頸部。次日咽痛稍減，才放膽服用上方。 效果：服藥3劑，咽痛止，咽癢大減，咳嗽亦稀，納開，大便成形。望之，乳蛾上之膿點已消失。仍用上方，去砂仁、廣木香、生姜、大棗，加浙貝母10g，木蝴蝶15g，僵蠶5g，露蜂房6g，又服6劑，咽癢、咳嗽均止，聲音清爽。望之，咽部之團狀顆粒增生已消無芥蒂。 【進修生甲】俗言“咽喉病皆屬于火”，實火或虛火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃體炎所引起的咽喉微痛，選用西藥抗菌消炎、輸液無效之后，中醫(yī)曾予疏風清熱、解毒利咽以及滋陰降火、引火歸原之劑，亦乏效，遷延半年之久，說明既非實火，亦非虛火。而老師有鑒前失，毅然改弦易轍，主用香砂六君子湯合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯運脾化痰、溫肺化飲，療效較為滿意，則說明咽喉病確有屬于虛寒者。雖系例外，亦有借鑒價值。 【老師】我不大贊同摾?鈹之說。因為例外就意味著稀少或罕見，但臨床事實并非如此。從文獻上看，《傷寒論》上就有少陰客寒咽痛之用半夏散及湯(半夏、桂枝、甘草)的記載，而歷代醫(yī)家運用溫經(jīng)散寒、溫中健脾或溫陽補腎等方藥治療虛寒性咽喉病的驗案，更不勝枚舉。 【進修生乙】但撗屎聿〗允粲諢饠畢竟來源于《內(nèi)經(jīng)》撘?？？ 陰一陽結(jié)謂之喉痹”一語，皇皇經(jīng)文，又當作何解釋呢? 【老師】我認為，“一陰一陽結(jié)謂之喉痹”一語，揭示了咽喉病中屬于厥陰風木(一陰)與少陽相火(一陽)交相搏擊，而致咽喉閉塞不通者的主要病機，反映了大多數(shù)但絕不是全部的臨床事實，所以不能反推“逆定理”。其他如“二陽結(jié)謂之消，三陽結(jié)謂之膈，三陰結(jié)謂之水”等，皆宜做如是觀。 【實習生甲】咽喉病何以會出現(xiàn)虛寒之證呢? 【老師】一因體質(zhì)使然，一因藥誤而變。所謂體質(zhì)使然者，是指同一外邪侵襲人體之后，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸主要由體質(zhì)決定。不特指咽喉之病如此，百病皆然。對此，《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》曾有論述，“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然。推其形臟原非一，因從類化故多端。明諸水火相勝義，化寒變熱理何難”。此論傷寒傳經(jīng)從陽化熱、從陰化寒之原委，深曉“體質(zhì)病因”之真趣，臨證者自可舉一反三，觸類旁通。所謂藥誤而變者，是指本屬火熱之咽喉病，但因恣用寒涼藥物，而冰伏其火熱，且克伐生陽之氣，久之則陽虛寒凝，而轉(zhuǎn)變成虛寒之證。目前臨床上一見咽喉之病，便有不辨寒熱虛實久暫，而濫用銀花、連翹、射干、山豆根、大青葉、板藍根等苦寒清熱藥物的傾向，值得引起注意。 【實習生乙】依老師之見，本例咽痛歸屬于虛寒證的依據(jù)是：①病程長達半年；②久用西藥抗菌消炎，中藥清熱及滋陰均無效。是這樣的嗎? 【老師】還要“觀其脈證”，這是執(zhí)牛耳之著?；純貉拾W微痛，但不紅不腫，乃無熱之象；咽部顆粒增生呈團狀，色淡白，乃脾虛之征；乳蛾上雖有黃白相兼之膿點，但呈凹陷狀，乃氣虛之兆。再參合面色少華，納差便稀，舌淡紅，苔薄白，脈緩弱等，更可徹底排除火熱或陰虛為患。 【進修生丙】咽喉屬肺系，即使證屬虛寒，亦當以治肺為主，老師何以要主用運脾化痰的香砂六君子湯呢? 【老師】“咽喉屬肺系”之說不確切。古人雖未嚴格區(qū)分咽與喉的解剖位置，但也清楚地認識到，“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也……”(《靈樞酚瓊Ｎ捫云??而五版教材(中醫(yī)耳鼻喉科學)則明確地指出摵碓誶埃??諂?潰?ㄓ?？？ 肺臟，為肺之系。咽在后，接于食道，直貫胃腑，為胃之系”。既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子湯便很好理解了。本方內(nèi)寓四君子湯健脾益氣，“加陳皮以利肺金之逆氣，半夏以疏脾土之濕氣，而淡飲可除也；加木香以行三焦之滯氣，縮砂以通脾腎之元氣，而臏郁可開也”。(《醫(yī)宗金鑒飛靜姑?椒鉸邸?可見本方實為脾肺同治，“培土生金”之方。再合苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯溫陽化飲，則更加契合脾虛肺寒、痰滯咽喉之病機。 【進修生丁】早就聽說老師治慢性咽炎喜歡用姜、桂、附等溫熱藥，老師是怎樣悟出來的?能傳授一點摼髑蠑嗎? 【老師】不是“喜歡”用，而是虛寒性咽炎才用。我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆屬于火”這一以偏概全之見，而使用辛涼散風、苦寒清熱及甘寒滋陰方藥，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用溫熱藥。后來在成都工作期間，見一老中醫(yī)治慢性咽炎，常用桂枝湯加干姜；另一老中醫(yī)則常用麻黃附子細辛湯。雖則病者懼而醫(yī)者譏，但兩位老中醫(yī)仍然“我行我素”，樂此不疲。而從病者反饋之信息看，僨事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治療本病，原不可盡廢溫熱藥物。而細心揣摩日久，亦漸有會悟，慢性咽炎多因虛火為患，然若常用寒涼藥物，遷延纏綿，亦可漸漸陰損及陽，轉(zhuǎn)化為虛寒之證。更有素體陽虛，反復感受風寒而致者。經(jīng)反復觀察，虛寒性咽炎，其咽喉部癥狀——如顆粒增生、微痛、異物感等，雖與虛火性咽炎無大異，但往往伴見一些虛寒癥狀——如咽喉分泌物清稀量多，微帶腥味，咽干而口不干；小便清長，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌質(zhì)淡或淡紫，苔白潤或白膩，或微黃多津，或黑潤，脈緩弱或沉弱等。此類患者皆疊用抗生素及寒涼藥物，而復用之乏效，甚至加重。臨床上仔細詢問，注意四診合參，并不難辨識。其病機為脾虛肺寒、痰滯咽喉，或脾肺腎陽虛，陰寒凝滯咽喉。前者之治法及方藥，可參考本案。后者治宜溫陽降逆，祛寒利咽。我曾綜合幾首古方，命名為“虛寒喉痹湯”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，黨參15g，白術(shù)12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。此方內(nèi)寓半夏散及湯、甘草干姜湯、附子理中湯，頗合溫陽降逆，祛寒利咽之旨。經(jīng)治數(shù)十例，療效尚滿意。 但初用本方時，曾遇到兩個障礙：一是有的患者虛寒癥狀不甚明顯，我舉棋不定，惟恐藥誤；二是有的患者本屬虛寒無疑，但其人顧慮重重，畏服熱藥。于是使用試探法：先予半夏散及湯小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分鐘，文火煮沸15分鐘，約得藥液100ml囑患者少量含咽，盡可能讓藥液在咽喉部多停留一點時間，半日許服完。若非虛寒者，服后咽部之不適感稍有加重，這時改弦易轍不遲；若確系虛寒性咽炎，服后咽部必感舒適，而無任何副作用。這時投以虛寒喉痹湯，我才放心大膽，病者亦信而不疑。此等治驗漸多，則感觸益深，慢性咽炎固然纏綿難愈，但更難的是沖破“咽喉病皆屬于火”這一根深蒂固的思維定勢。