山東中醫(yī)學(xué)院方劑教研室 　楊雅西 患者，男，4歲。發(fā)熱4天，伴有頭項強痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，咳嗽痰白，肢體酸痛，曾嘔吐數(shù)次，胃納減少，大便稀軟。病兒子素易出汗，且經(jīng)?；几忻啊２椋荷嗉馍约t，苔薄白，咽紅，脈浮數(shù)重取無力。體溫38℃。 辨證：感冒(體虛外感，偏于風(fēng)寒)。治法：益氣解表，宣肺散寒。處方：柴胡6g，前胡6g，川芎6g，羌活4.5g，枳殼4.5g，茯苓9g，桔梗6g，薄荷4.5g，人參2g，雙花12g，連翹6g，荊芥6g，甘草280水煎服，每日1劑，分2次服，連續(xù)服用3劑。 二診：服藥后熱退，頭痛身痛等癥俱瘥，但仍時有咳嗽，出汗較多。處方：人參2g，枳殼4.5g，茯苓9g，浮小麥9g，桔梗6g，前胡6g，陳皮6g，雙花12g，連翹6g，甘草3g，水煎服，每日1劑，分2次服，連續(xù)服用3劑。 三診：諸癥皆愈。囑家長多帶小兒在戶外活動，注意平素增減衣被宜適度。 【學(xué)生甲】老師，小兒感冒一病臨床上最為常見，多因外感時邪所致，您在方中用人參，是否有留戀邪氣之虞?望指教。 【老師】本例病兒所用處方是《小兒藥證直訣》之?dāng)《旧⒒枚鴣?。錢氏立敗毒散本意即為小兒所設(shè)，因小兒元氣未充，故用小量人參培補元氣以祛其邪氣。錢氏用敗毒散主治“傷風(fēng)，瘟疫，風(fēng)濕，頭目昏暗，四肢作痛，憎寒壯熱，項強睛痛，或惡寒咳嗽，鼻塞聲重”等癥。 敗毒散由柴胡、前胡、川芎、枳殼、羌活、獨活、茯苓、桔梗、人參、甘草、薄荷、生姜所組成。方中羌活、獨活字溫發(fā)散，通治一身上下之風(fēng)寒濕邪，共為君藥；川芎活血祛風(fēng)，柴胡辛散解肌，共為臣藥；枳殼、桔梗—升—降，寬胸利氣；前胡、茯苓宣肺化痰；生姜、薄荷發(fā)散表邪；人參扶正祛邪，共為佐藥；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥為使藥。 敗毒散中人參一味非為補虛之用，乃為祛邪外出而設(shè)，蓋正氣虛有外邪客之，單用表藥汗之，藥雖外行而中氣不足，輕則汗出不暢，邪自不去，重則邪反隨元氣之虛而入里，故于解表藥中加人參補氣，正氣旺則鼓邪外出?？烧J為方中人參作用有四，一為補正氣，以祛邪外出；二為資汗源，不致汗之無汗；三為散中有補，不致耗散真元；四為調(diào)補正氣，防邪復(fù)入為患。喻昌對于敗毒散中用人參的意義闡述得非常明確，喻氏認為“蓋人受外感之邪，必先汗以驅(qū)之。惟元氣旺者，外邪始乘藥勢而出。若元氣素弱之人，藥雖外行，氣從中餒，輕者半出不出，留連為困，重者隨元氣縮入，發(fā)熱無休?！蕴撊踔w，必用人參三、五、七分，入表藥中少助元氣，以為驅(qū)邪之主，使邪氣得藥，一涌而出，全非補養(yǎng)虛弱之意也”。 因此，敗毒散立方之妙，全在人參一味，力致開闔，補中兼發(fā)，邪氣不致于留戀，發(fā)中帶補，真元不致耗散，言敗毒散而棄人參，非其用也。 本例病兒有反復(fù)感冒史，又平日汗多，提示為素體正氣虛弱，外感風(fēng)寒之邪，若只解其表不顧其虛，則不僅不能祛邪外出，反而有傷正或戀邪之弊。所以采用了益氣解表，宣肺散寒之法，方用敗毒散化裁。方中用羌活、荊芥、川芎、柴胡宣散表邪，以解發(fā)熱，頭項強痛，鼻塞流涕，噴嚏時作，肢體酸痛之癥；桔梗、枳殼宣肺利氣，前胡、茯苓化痰止咳，以解咳嗽有痰之癥；薄荷、雙花、連翹清熱解毒利咽，以解舌尖稍紅，咽紅等寒邪化熱之癥，人參扶正祛邪，甘草調(diào)和諸藥。其中人參、茯苓、甘草配伍尚可健脾益胃，以調(diào)胃納差，大便稀軟之癥。 【學(xué)生乙】敗毒散多用于素體虛弱而感風(fēng)寒濕邪，見表寒證者。小兒患病易寒易熱，臨床如何準確應(yīng)用敗毒散，請老師詳細介紹為盼。 【老師】治療小兒疾病，關(guān)鍵在于把握小兒的生理特點和病理特點，處方用藥時應(yīng)注意順其生理，顧其病理，不要簡單地把小兒看作是成人的縮影。 祖國醫(yī)學(xué)認為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，稚陰稚陽，機體和功能均較脆弱，對疾病的抵抗力較差，加上寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，一旦調(diào)護失宜，則外易為六淫所侵，內(nèi)易為飲食所傷，因此，外感時邪和肺、脾二臟的病證最為常見。肺主氣而司呼吸，外合皮毛，小兒衛(wèi)外機能未固，外邪每易由表而入，侵襲肺系，故多見感冒、咳嗽等病證。脾胃為后天之本，主運化水谷，氣血化生，小兒運化功能尚未健全，常易為飲食所傷，出現(xiàn)嘔吐、泄瀉等病證。 小兒不但發(fā)病容易，而且變化迅速，也就是經(jīng)常提到的“易虛易實，易寒易熱”。即小兒患病，邪氣易實而正氣易虛，出現(xiàn)虛實并見，錯綜復(fù)雜的證侯；在疾病的過程中，由于稚陰未長，故易呈現(xiàn)陰傷陽亢之象，出現(xiàn)熱的癥狀；又因稚陽未充，尚易陽虛衰脫，出現(xiàn)陰寒之癥狀。 正是因為上述原因，所以治療小兒疾病，靈活掌握隨癥加減，尤為重要。關(guān)于敗毒散在治療小兒感冒中的具體應(yīng)用，把吾師劉持年教授的經(jīng)驗介紹給大家。雖然敗毒散原方為外感風(fēng)寒濕邪所設(shè)，但經(jīng)適當(dāng)靈活加減化裁，不僅可治風(fēng)寒之邪所襲，而且可療外感風(fēng)熱之證，以及其他兼證者。只要顧及了小兒生理特點和病理特點并隨癥加減，則可取得較好的療效。 1．外感風(fēng)寒，表閉無汗，頭痛身痛明顯，或小兒蜷臥，喜入母懷，動擾則哭鬧者，可在敗毒散中加荊芥、防風(fēng)，增強辛溫解表，宣肺散寒之效。 2，風(fēng)寒束肺，肺氣不宣，咳嗽頻作，痰白稀薄，鼻塞流涕者，可用敗毒散加陳皮、半夏、杏仁，以加強宣肺化痰止咳之力。 3．風(fēng)寒入里化熱或偏于風(fēng)熱犯肺，咳嗽不爽，痰多粘稠而黃者，可用敗毒散適量減辛溫發(fā)散之品，加川貝、知母、桑白皮、瓜蔞等，以清熱止咳化痰。 4．表熱較盛，體溫高，超過39℃時，可用敗毒散加葛根、黃芩、生石膏。以解肌清熱。 5.內(nèi)熱較盛，多為小兒素蘊積熱，復(fù)感寒邪，癥見發(fā)熱，惡寒，面赤唇紅，咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃等外寒里熱癥狀者，宜用敗毒散加黃芩、雙花、連翹、淡竹葉等，以清熱瀉火解毒： 6，夾食滯，兼見脘腹脹滿，不思乳食，嘔吐泄瀉者，宜用敗毒散加神曲、炒谷芽、妙麥芽、焦山楂、萊菔子等，消食導(dǎo)滯，以助內(nèi)和外解之力。 7．邪氣犯胃，胃氣上逆，惡心嘔吐，不欲飲食者，宜用敗毒散加藿香、佩蘭或清半夏、陳皮等，以和胃降逆止嘔。 8．夾驚，兼見心煩不安，睡眠不寧，驚惕啼叫者，可在敗毒散中加地龍、蟬衣、鉤藤等，以安神鎮(zhèn)驚。若見抽搐者，則加：全蝎、羚羊角粉，以鎮(zhèn)驚息風(fēng)。 9.風(fēng)熱偏盛，面紅口渴，咽喉紅腫疼痛明顯者?可用敗毒散酌減辛溫友散之品，加雙花、連翹、牛蒡子，以疏風(fēng)清熱解表。 10．素體氣陰兩虛或熱病傷陰，兼見干咳痰少，手足心熱，口渴咽干者，可用敗毒散加太子參、沙參、元參等，以養(yǎng)陰增液。 此外，用敗毒散一要注意人參的用量不宜過大，一般不超過3g，則可達到扶助正氣以祛邪外出之目的。二要注意詳詢病史，病兒多為平素汗多，或易患感冒，體質(zhì)虛弱者。 【學(xué)生丙】老師，敗毒散中有人參，是否有促進小兒性發(fā)育之嫌? 【老師】這個問題，大可不必多慮。其一敗毒散中人參用量很小，其二敗毒散為解表之劑，非補益之品，只宜暫為發(fā)散表邪所用，中病即止，并非長久服用，滋補調(diào)養(yǎng)，故此不會出現(xiàn)不良反應(yīng)。