山東省萊蕪市中醫(yī)院 　紀(jì)延龍 宋X X，女，24歲，1993年12月19日初診。 2年前顏面及下肢浮腫，按之凹陷，小溲短少。曾反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)診斷為慢性腎炎o(hù) 2個(gè)月前，因勞累過度，上述諸癥加重，開始治療時(shí)投以大量中西利尿劑，小便雖有增加，但浮腫時(shí)輕時(shí)重，細(xì)觀其面色晦暗，腰膝酸軟，四肢清冷，納差，舌質(zhì)暗紅胖嫩、邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。證屬瘀血阻絡(luò)，陽(yáng)氣閉塞，亟宜活血化瘀，通陽(yáng)利水。予當(dāng)歸芍藥散加味：當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，茯苓20g，白術(shù)20g，澤瀉20g，澤蘭30g，坤草20g，牛膝15g，白茅根30g，黃芪15g，甘草12g。水煎服，6劑。 二診：尿量較前增多，浮腫明顯減輕，仍感腰膝酸軟，舌脈同前，加枸杞子20g，續(xù)服6劑。 三診：諸癥悉除，囑其隔日服1劑，再投6劑，以資療效。 【學(xué)生甲】老師，這例患者患水腫已有2年，久病不愈，用利水藥物難以奏效，用活血化瘀法則水腫消失，請(qǐng)您講其機(jī)理。 【老師】水腫病久后出現(xiàn)瘀血現(xiàn)象，則與“水能病血、血能病水”之機(jī)理有關(guān)，瘀血即為水腫之因，又為水腫之果，說明水血為患，具有一定的聯(lián)系，鑒于以上認(rèn)識(shí)，因此，在治療遷延難愈的水腫病時(shí)，要想到采取活血化瘀法。 【學(xué)生乙】請(qǐng)老師談一下臨診時(shí)如何對(duì)水腫進(jìn)行辨證施治。 【老師】水腫的辨證，應(yīng)先分為陽(yáng)水、陰水。《丹溪心法·水腫》指出“若遍身腫、煩渴、小便赤澀、大便閉，此屬陽(yáng)水”；“若遍身腫、不煩渴、大便溏、小便少、不赤澀，此屬陰水”。教材上講，凡感受風(fēng)邪、水氣、濕毒、濕熱諸邪，證見表、熱、實(shí)證者，多按陽(yáng)水論治；凡飲食勞倦、房勞過度，損傷正氣，證見里、虛、寒證者，多從陰水論治。陽(yáng)水：風(fēng)水泛濫者，宜散風(fēng)清熱、宣肺行水，方用越婢加白術(shù)湯；濕毒侵淫者，宜宣肺解毒，利濕消腫，方用麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲；水濕浸漬者，宜健脾化濕、通陽(yáng)利水，方用五皮飲合胃苓湯；濕熱壅盛者，宜分利濕熱，方用疏鑿飲子。陰水：脾陽(yáng)虛衰者，宜溫運(yùn)脾陽(yáng)，以利水濕，方用實(shí)睥飲；腎氣衰微者，宜溫腎助陽(yáng)、化氣行水，方用濟(jì)生腎氣丸合真武湯。有瘀血征象的，常用活血化瘀法或合用活血化瘀法，取血行水亦行之意。 【學(xué)生丙】對(duì)于血瘀型水腫，臨床上常用哪些方藥。 【老師】《金匱要略》中的當(dāng)歸芍藥散是活血化瘀治療水腫的常用方，方中當(dāng)歸、川芎、芍藥活血，茯苓、白術(shù)、澤瀉利水；(直指方)提出“血分宜桂苓湯(桂枝、茯苓、蒼術(shù)、當(dāng)歸、白芍、川芎、莪術(shù)、三棱、大黃)敚?醫(yī)學(xué)入門)治瘀腫用桃紅四物湯(桃仁、紅花、熟地、當(dāng)歸、川芎、甘草)；《圣濟(jì)總錄》《濟(jì)陰綱目》均用小調(diào)經(jīng)散(當(dāng)歸、芍藥、沒藥、琥珀、桂心、細(xì)辛)；(醫(yī)門法律)指出用當(dāng)歸、大黃、桂心、赤芍等藥；唐容川用五皮飲加當(dāng)歸、白芍、桃仁、蒲黃、丹皮等；張錫純治水腫善用水蛭、白茅根；何廉臣治水腫每于方中加入通絡(luò)之晶，尤喜重用澤蘭；現(xiàn)代醫(yī)家常?；钛龊屠[并用；已故名醫(yī)趙錫武認(rèn)為“治水當(dāng)活血，治腎炎水腫常選當(dāng)歸芍藥散加益母草、白茅根、藕節(jié)、生地等；鄒云翔嘗用破血逐絡(luò)通經(jīng)大黃廑蟲丸、桃紅四物湯及益母草、牛膝、鮑魚、三七等活血化瘀藥配用黃芪、黨參等益氣行血藥。近年，我學(xué)習(xí)了前人的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，選用既活血又利水腫的澤蘭、益母草、白茅根、石葦，再配合益氣藥物黃芪等組方，治療水腫屬血淤型數(shù)例，療效顯著。 【學(xué)生甲】從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，活血化淤對(duì)水腫有哪些作用機(jī)制。 【老師】現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為小便量的多少直接受腎血流量的影響，活血化淤方藥能消除腎血管中存在的凝血、毛細(xì)血管壁上的炎癥，從而能相對(duì)地增加腎血流量，有助于腎的排尿功能，使小便通暢、水腫消除。這些有效治法，值得進(jìn)一步探討和應(yīng)用。