四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 　余國俊 女患，40歲，1987年12月25日初診。 主訴：心悸8年。患者產育后曾人流3次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差。8年來經常感覺心中悸動不安，胸膺窒悶，隱痛，短氣，冬春季節(jié)及陰雨天諸癥明顯加重；且每因情懷不暢、受涼、勞累而誘發(fā)早搏及心動過速，心跳可達150～180次／分；夜眠或午眠時，于目合而將欲入睡之際，往往突發(fā)早搏而難以入眠。經心電圖檢查，心臟無器質性病變，西醫(yī)擬診為“房性早博”、“陣發(fā)性心動過速”。長期服安定、心得安、谷維素、維生素、復方丹參片、腦心舒等，中藥曾疊用安神定志丸、歸脾丸、天王補心丹、復脈湯，療效乎平。刻診：癥如上述，身形瘦削，面憔悴，眼眶、顴部色稍黯，經期少腹痛，經色偏黑夾血塊；舌質紅，邊尖有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色，苔黃薄膩，脈細，偶有促象。 考慮為心陰虧損，心陽不足，痰瘀阻滯心絡之證，治宜滋養(yǎng)心陰，溫通心陽，化瘀祛瘀通絡。予生脈散合桂枝甘草湯、溫膽湯化裁：潞黨參15g，麥冬20g，五味子6g，桂枝15g，炙甘草6g，法夏10g，茯苓15g，陳皮10g，枳實10g，竹茹10g，苦參10g，甘松6g，五靈脂15g(包煎)。6劑。 二二診：心中似乎較前平穩(wěn)—些，余癥如前，脈仍偶有促象。上方去陳皮、竹茹，加桑寄生20g，北細辛6g，三上粉6g(吞服)，苦參增至20g，甘松增至12g，6劑。 三診：服藥期間適逢月經來潮，小腹痛減輕，血塊減少，心悸明顯緩解。舌質淡紅，邊尖瘀點已暗淡，舌下靜脈色基本復常，脈細已無促象。上方加黃芪30g，石菖蒲10g，炙遠志6g，6劑。微火烘脆，軋細，煉蜜為丸，每丸約重10g，每次l丸，日3次，連服40天。 效果：1年后因他病來診，言服完1粒心悸進一步減輕，乃照方炮制續(xù)服2粒。數(shù)月來雖偶發(fā)早搏及心動過速而出現(xiàn)短暫心悸，但無須服西藥，稍事休息即安。眠食正常，氣色較好。 【進修生甲】心悸是心系疾病的主要證侯之一，有虛有實。虛證有心氣虛、心陰虛、心脾兩虛、腎陰虛、腎陽虛等；實證則有痰飲、瘀血。若為純虛證或純實證，治之不難。但臨床所見者多為病程較長的虛中夾實或實中夾虛證，治之較為棘手。如本例心悸8年，此前曾人流3次，患過腎盂炎、慢性腸炎，體質漸差而累及于心，虛象昭然。但長期服用鎮(zhèn)心安神、補養(yǎng)心脾以及滋養(yǎng)心陰、溫通心陽之方藥而療效平平，可見不是純虛之證，而是虛中夾實之證。 【進修生乙】從患者眼眶、顴部色稍黯，經期小腹痛夾血塊，舌有瘀點，舌下靜脈呈紫暗色等來看，夾有瘀血是很明顯的。但老師還考慮到痰的方面，言其“痰瘀阻滯心絡”，不知這“痰”從何處辨來? 【老師】從整體上看，患者似無痰可辨。但患者有一個特異癥狀：睡覺時于目合而將入睡之際，往往突發(fā)早搏而難以入眠。這一特異癥狀便是痰飲停于心下的確征。為什么呢?大家知道，人之所以能入眠，全賴心腎相交，即心陽下降交于腎，腎陰上升交于心，而成“水火既濟”之態(tài)。今痰飲停于心下，則于心陽下交于腎之道路上成阻，使心陽不能息息下達，必郁結而內陷，且化熱化火，火熱擾亂心神，則驚悸而不能入眠矣。此乃心臟突發(fā)早搏而驚悸不寐之緣由也。況痰飲之與瘀血，總是交互為患，難分難解，是以古賢今賢，咸謂“痰瘀相關”。這就提醒臨證者治療心悸之時，不僅要重視瘀血，而且要在胸巾存一“痰”字。縱無顯性之痰可辨，亦當細推是否存在隱性之痰；何況痰飲停于心下而致驚悸不寐，本系顯癥乎!若此者，則當于補益心臟氣血陰陽之際，配合化痰祛瘀通絡藥物。徒事補益，非其治也。即如清代醫(yī)壇怪杰陳士鐸，其治療心悸怔仲之證，偏不補心而去養(yǎng)肺，或滋腎，或壯膽，但也不忘配用貝母、竹瀝、白芥子、竹茹、遠志等化痰之品。而本例初診在用生脈散合桂枝甘草湯補益心臟氣血陰陽的基礎上，配合溫膽湯化痰清熱寧心，加五靈脂祛瘀通絡，苦參改善心律，同時加甘松醒脾悅胃，而防苦參之苦寒傷脾胃。 【實習生甲】苦參本為清熱燥濕、祛風殺蟲、利小便之藥，老師卻用于改善心律，有何依據(jù)? 【老師】經現(xiàn)代藥理研究證實，苦參有降低心肌收縮力，減慢心搏，延緩房性傳導及降低自律性等功用，故能治療快速性心律失常，如心動過速，過早搏動，心房顫動與撲動等病。古人雖無法知道得如此確切，但也不是茫然無所知。如《神農本草經》謂苦參“主心腹氣結”，后世藥物歸經學說將苦參歸入心、肝、胃、大腸、膀胱經，其歸心經是放在首位的。(本草經百種錄)謂苦參“專治心經之火”，(肘后方)以摽嗖穩(wěn)?劍?嗑埔簧?耄??？？ 取八合，分二服”，治療“中惡心痛”。還有本例二：診時加用的桑寄生，傳統(tǒng)僅用于祛風濕，補肝腎，強筋骨，安胎等，而經藥理研究證實，桑寄生有類似異搏定之作用，對房性早搏、室性早搏及陣發(fā)性房顫有一定療效。可見治療本例房性早搏及陣發(fā)性心動過速之加用苦參加桑寄生，屆于“辨病施治”。臨床實踐證明，治療心律失常，應當辨病與辨證相結合，首重辨病。 【實習生乙】是辨西醫(yī)的摬?還是辨中醫(yī)的摬?? 【老師】這里是指辨西醫(yī)的“病”。西醫(yī)認為，心律失常分為功能性與器質性兩大類。功能性者多為植物神經功能失調，器質性者則是心臟病的合并癥；前者易治，后者難醫(yī)。而患者之心律失常到底是功能性的還是器質性的，單憑中醫(yī)傳統(tǒng)的望聞問切四診是無法辨認和確診的，而必須經心電圖檢查，有條件者可使用超聲心動圖。 【進修生丙】我理解老師強凋治療心律失常時要首重辨病，目的是明確診斷，做到心中有數(shù)，以便制定綜合治療方案，并準確地判斷其預后，但絕不意味著倚重“辨病施治”而貶低辨證論治。 【老師】非常正確!診斷要首重辨病，要盡量利用現(xiàn)代醫(yī)學的各種檢查手段，但治療則要求辨病與辨證相結合，宏觀辨證與微觀辨證相結合，專量專藥與辨證論治相結合，以期提高療效。若患者之心悸并非經年宿疾，而是突發(fā)或偶發(fā)的新疾，在檢查條件不具備時，單用辨證論治或方證對應即可。如江老在少數(shù)民族地區(qū)行醫(yī)時，曾治一彝族婦女，28歲，突然發(fā)病，感覺陣陣心悸欲落，發(fā)作時全身振顫不能自己，臥床月余，入縣醫(yī)院后經西藥治療無效。一日夜半，心悸大作，家屬急呼搶救。江老見其蜷臥床上，厚覆被褥，全身顫抖，乃至床欄亦動搖不已，但自覺并不惡寒。江老對照《傷寒論》真武湯證條文，“心下悸，頭眩，身困動，振振欲擗地……”，急書真武湯加龍骨、牡蠣，當夜連服2劑，振顫漸止。守服數(shù)劑，心悸振顫即未復作。 【進修生甲】據(jù)說老師治療心悸，除了習用本例方藥之外，還喜歡用張錫純之方? 【老師】張錫純治心病有兩首名方，一為定心湯，治心虛怔忡；一為安魂湯，治心中氣血虛損，兼心下停有痰飲，致驚悸不眠，用之多驗。定心湯用龍眼肉補心血，棗仁、柏子仁補氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，并配用山萸肉，便能收斂心氣之耗散，再少加乳香、沒藥流通氣血以調和之。經臨床驗證，若兼有熱象者，酌加苦參、桑寄生，療效尤佳。安魂湯則是在用龍眼肉補心血，棗仁補心氣，龍骨、牡蠣安魂定魄的基礎上，配用半夏、茯苓消痰飲，赭石導心陽下潛，使之歸藏寸：陰，以成瞌睡之功。為何要消除痰飲?張氏自注云，“方書謂：痰飲停滯心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也；痰飲，水也。火畏水刑，故驚悸致于不寐也。然痰飲停滯于心下者，多由思慮過度，其心臟氣血，恒因思慮而有所傷損”。故在補益心臟氣血陰陽的基礎上，必須配用消除痰飲之品，方克有濟。 【進修生乙】近年來屢見運用《傷寒論》炙甘草湯治療心律失常獲良效的臨床報道，我用之卻療效平平，是何道理? 【老師】《傷寒論》云，“傷寒，脈結代，心動悸，炙甘草湯主之”。審系心臟陰陽兩虛之證，炙甘·草湯誠為首選之高效方。而使用此方獲得高效的關鍵，除了認證無差之外，還有兩點：一是照搬原方的劑量，二是如法煎煮和服用。據(jù)柯雪帆等學者考證，張仲景時代(東漢)的1斤合250g，1兩合15.625g，1升合200ml，柯氏等人經多方面論證之后認為，張仲景方劑中藥物灼劑量，應當按照上述數(shù)據(jù)來折算。這樣，炙甘草湯的劑量就比目前臨床常用劑量大得多。例如方中生地黃1斤，折合今之250引炙甘草4兩，折合今之62．5g。其余藥物的劑量亦當照此折算。至于如法煎煮和服用，是指方后之注“上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內膠烊消盡。溫服一升，日三服”。我曾遵此治過幾例室性早搏，療效確實不錯。但脾胃虛弱者，服之易致滿悶或溏泄，用之宜慎。